（2014）徐商终字第00473号 财产保险合同纠纷 二审 民事 徐州市中级人民法院 2015-02-04

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人唐士立，经理。
委托代理人杨焕磊。
被上诉人（原审原告）单X。
委托代理人历建忠。
上诉人因与被上诉人单X财产保险合同纠纷一案，不服徐州市贾汪区人民法院（2013）贾商初字第912号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月31日受理后依法组成合议庭，并于2014年8月19日公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险贾汪公司的委托代理人杨焕磊、被上诉人单X的委托代理人历建忠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
单X原审诉称：2012年11月21日16时30分，我驾驶苏CXXXXX号小型普通客车在铜山区利国商业街东利贾公路路口发生交通事故，造成高虎、狄传柱、狄福民受伤。经铜山区公安局交通大队认定，我负事故的全部责任。事故发生后，共产生医疗费、残疾赔偿金100余万元，我已赔偿完毕。苏CXXXXX号车辆在某保险公司投保了交强险和第三者商业险20万元，我申请理赔未果。要求某保险公司支付保险赔偿款32万元（交强险12万元，商业险20万元）并承担本案诉讼费用。
某保险公司答辩称：1、对于本次交通事故造成高虎受伤以及高虎在2013年7月8日前的治疗费用没有异议。2013年7月8日，高虎在徐州市第一人民医院的住院治疗，其截肢是由于自身小儿麻痹症引起的。其实施的肢体离断术与本次交通事故没有因果关系，故高虎因残疾产生的相关费用，我公司不予赔偿；2、20万元商业险中，应免赔20%；3、单X提供的赔偿狄福民、狄传柱依据不足。
原审法院审理查明：2012年2月13日，单X为苏CXXXXX号小型普通客车在某保险公司投保了交强险和商业险，保险期限为2012年2月16日至2013年2月15日。其中，第三者责任险为20万元，单X没有投保不计免赔险。某保险公司在庭审中提供的机动车辆保险条款第九条第（一）款规定：负全部事故责任的免赔率为20%。
2012年11月21日16时30分，单X驾驶苏CXXXXX号小型普通客车由西向东行驶至铜山区利国商业街东利贾公路路口时，因躲避车辆，撞到路边高虎的修配钥匙摊子及摊子旁人员狄传柱、狄福民，造成高虎、狄传柱、狄福民受伤，苏CXXXXX号小型普通客车及高虎的修钥匙摊子损坏。该日，经徐州市铜山区公安局交通巡逻警察大队认定，单X负此事故的全部责任，高虎、狄传柱、狄福民无责任。
高虎、狄传柱、狄福民受伤后，被送入徐州利国医院治疗。狄传柱花费医疗费8831.1元，狄福民花费医疗费1046.9元。高虎经徐州利国医院治疗后，2012年11月22日17时49分，转至徐州市中心医院治疗，2013年1月18日出院。经医院诊断为颅脑外伤，天幕积血，双侧下肢多发骨折。出院情况好转，双下肢及腰部支具固定。医嘱：继续对症康复治疗，注意双侧下肢血液循环情况，一月后复查下肢X片，门诊随诊，最好继续住院治疗。在徐州利国医院花费医疗费6163.24元，在徐州市中心医院花费医疗费51537.21元。高虎从徐州市中心医院出院当日，继续到徐州利国医院住院治疗，2013年3月5日出院，花费医疗费8599.95元。出院情况好转。2014年4月6日至2013年7月8日，高虎多次在徐州利国医院治疗，其中2013年4月17日，高虎到徐州利国医院就诊，CT影像报告诊断为：右股骨密度不均，右股骨中上段骨质不连续。2013年7月8日，高虎到徐州市第一人民医院住院治疗，病案记载：患者7月前坐轮椅摔倒，感双下肢肿胀畸形，疼痛活动受限，无伤后昏迷史，急诊到就近医院就诊，查X线示“双下肢多发粉粹性骨折”，在徐州四院行左股骨干骨折切开复位内固定术，右下肢给予手法复位，支具固定，定期复查X线，左下肢骨折愈合可，右股骨骨折对位对线差，1月前感右大腿肿胀疼痛，呈间歇性胀痛，给予冷敷能好转。胀痛反复发作，在多个医院就诊无好转。今来我院就诊，门诊以“右股部外伤性假性动脉瘤双下肢骨折术双下肢儿麻后遗症”收住院。病程中无发热，无肢体麻木。诊断：右股部外伤性假性动脉瘤，双下肢骨折术后、双下肢儿麻后遗症。2013年8月1日，做右股部假性动脉瘤摘除手术＋右髋关节离断术。2013年8月20日出院，花费医疗费51437.12元。2013年7月7日，单X给付高虎5万元，2013年7月8日，单X给付高虎10万元。2013年9月16日，经利国镇利国村人民调解委员会调解，单X一次性赔偿高虎40万元（不含已经垫付的医疗费），2013年9月30日，单X给付25万元。庭后经向高虎核实，其已收到此40万元赔偿款。经委托，2014年2月26日，南京金陵司法鉴定所鉴定高虎右下肢自膝关节以上缺失构成五级伤残。单X花费鉴定费880元。依据高虎的居民身份证及户口簿，高虎为非农业户口。单X计算的高虎残疾赔偿金为：按2012年城镇居民可支配收入29677元乘以12年，为356124元。
庭审中，单X认为，某保险公司没有对保险条款中“负全部事故责任的免赔率为20%”的保险条款尽到说明义务，所以该免责条款不生效。某保险公司认为，不计免赔险是独立的险种，在单X购买保险时，某保险公司已尽了说明义务，要求某保险公司提供其对免责条款履行了说明义务的证据，某保险公司在庭后提供了有“单X”签字的保单，单X否认保单上的签字为其所签，经询问是否同意对保单上“单X”的签名进行鉴定，单X同意鉴定，但某保险公司不同意鉴定。对其在徐州市第一人民医院陈述“患者7月前坐轮椅摔倒”的问题，单X认为，当时是为了用高虎的医保看病才回避了交通事故受伤的事实。
原审法院认为：依据单X提供的保险单，证明双方之间存在保险合同关系。因此，单X在某保险公司投保的车辆在保险期间内发生事故，某保险公司依法应承担相应的保险责任。从高虎的医疗病案、病历等就诊资料可以证明高虎受伤后，一直在医院连续治疗，2013年4月17日，高虎在徐州利国医院的CT影像报告诊断为：右股骨密度不均，右股骨中上段骨质不连续。说明高虎受伤后，右股骨中上段没有愈合。2013年7月8日，高虎在徐州市第一人民医院住院治疗，诊断：右股部外伤性假性动脉瘤后，实施右股部假性动脉瘤摘除手术＋右髋关节离断术。说明高虎实施的手术是由于高虎交通事故受伤后，右股骨中上段骨质不连续造成的。2013年7月8日，高虎在徐州市第一人民医院住院治疗时陈述7月前坐轮椅摔倒，即在2013年1月坐轮椅摔倒，事实上，2013年1月，高虎在住院治疗，从医院的病案可以看出，并没有高虎坐轮椅摔倒的记载。因此，应认定高虎为了用医保看病回避了交通事故受伤的事实。需要指出的是，高虎为了用医保看病回避了交通事故受伤的事实违反了有关规定，高虎应当予以纠正。高虎虽然身患残疾，但其享有公民正常的权利，不能因为身患小儿麻痹症截肢就不能评残。因此，某保险公司认为高虎截肢是由于自身小儿麻痹症引起的，其实施的肢体离断术与本次交通事故没有因果关系理由不能成立。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。因此，如果保险人未向投保人履行免责条款的说明义务的，该条款不产生效力。本案中，某保险公司认为，不计免赔险是独立的险种，在单X购买保险时，某保险公司对“负全部事故责任的免赔率为20%”的保险条款尽到说明义务，单X认为保险公司对此免责条款没有尽到说明义务。要求人寿贾汪支公司提供其对免责条款履行了说明义务的证据，但某保险公司没有提供有效的证据。虽然不计免赔险是独立的险种，但也属于免责条款的范围。某保险公司没有证据证明其对免责条款履行了说明义务，保险条款中关于“负全部事故责任的免赔率为20%”的条款不生效。即使某保险公司履行了说明义务，“负全部事故责任的免赔率为20%”的保险条款为按责赔偿的条款，此条款不符合保险法理，不符合缔约目的，亦有违公平原则，该免责条款也无效。因此，某保险公司辩称20万元商业险中，应免赔20%的辩称理由不能成立，不予采信。单X对苏CXXXXX号客车在人寿贾汪支公司投保了交强险和20万元第三者责任险。因此，在苏CXXXXX号客车发生交通事故后，某保险公司应在医疗费1万元、死亡伤残赔偿限额31万元限额内承担赔偿责任。单X提供的证据能够证明高虎、狄传柱、狄福民受伤后，花费的医疗费远远超过1万元。高虎构成5级伤残，故单X计算的356124元残疾赔偿金符合规定。单X支付上述款项后，有权以自己的名义向某保险公司理赔。
综上，该院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决：某保险公司于判决生效后十日内给付单X保险金32万元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6100元，鉴定费880元，合计6980元，由某保险公司负担。
原审判决送达后，上诉人某保险公司不服，向本院提起上诉称：被上诉人在上诉人处购买了第三者责任险，但是没有购买附加的不计免赔险，根据合同的相关约定，上诉人应免赔20%。
被上诉人单X辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审期间双方当事人均未提供新证据。
本院二审期间查明的事实与原审法院查明的事实相同。
本案二审期间的争议焦点为：就本案所涉商业三者险，上诉人要求在扣除20%的免赔率后承担相应的保险理赔责任是否具有事实和法律依据。
本院认为：就本案所涉商业三者险，上诉人要求在扣除20%的免赔率后承担相应的保险理赔责任具有事实和法律依据：首先，保险是一种合同行为，保险合同的双方当事人应当在平等自愿的基础上签订合同，进而按照合同约定承担各自的义务，享受各自的权利；其次，涉案的不计免赔特约险属于附加险的一种，不可单独投保，但其与主险之间又具有一定的独立性，并适用与主险不同的费率，具有与主险不同的保险利益。投保人在投保时，对是否投保该险种具有选择权；再次，本案被上诉人在投保涉案的车辆商业三者险时并未选择投保附加的不计免赔特约险，其并未履行支付相关保费的义务，其也就无权享受相关的保险利益。因此，上诉人要求扣除20%的免赔率的诉请具有事实和合同依据；最后，根据双方保险合同约定，商业三者险保险限额为20万元，扣除20%的免赔率后，上诉人应当给付被上诉人的保险理赔金为16万元，加上双方没有争议的交强险赔付金额12万元，上诉人应当支付被上诉人保险理赔款为28万元。
综上，上诉人的上诉请求具有事实及法律依据，本院依法予以支持，原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第四条、第五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十三条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
撤销徐州市贾汪区人民法院（2013）贾商初字第912号民事判决；
某保险公司于本判决生效后十日内支付单X保险理赔款28万元；
驳回单X的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6100元，鉴定费880元，合计6980元，由单X负担800元，由某保险公司负担6190元；二审案件受理费6100元，由单X负担800元，由某保险公司负担5300元。
本判决为终审判决。
审　判　长　　冯昭玖
审　判　员　　李清爱
代理审判员　　陈　禹
二〇一五年二月四日
书　记　员　　张　洁