（2015）鞍民三终字第00406号 保险纠纷 二审 民事 鞍山市中级人民法院 2016-01-18

上诉人（原审被告）：甲保险公司。住所地：鞍山市铁东区-8号。
负责人：莫XX，总经理。
委托代理人：韩XX，该公司职员。
委托代理人：庞X，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：刘X甲，男，汉族，住址：鞍山市铁东区科技路22-1号-100。
委托代理人：刘X乙，女，汉族。住址：鞍山市铁东区科技路22-1号-100。
上诉人为与被上诉人刘X甲财产保险纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2015）铁东民三初字第566号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年11月4日受理后，依法组成合议庭，于2015年12月1日开庭进行了审理。上诉人甲保险公司委托代理人韩XX、庞X，被上诉人刘X甲的委托代理人刘X乙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2010年10月19日，投保人张春玲为被保险人刘X甲在甲保险公司处投保了《个人人身保险》，其中金泰人生（C款）终身寿险（分红型）；投保份数为：5份；每份10000元，计50000元。保险期间：2010年10月9日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日：2010年10月9日；交费方式：按年（20次交清）；每期保险费2080元；年度红利分配方式：增额红利。
2015年1月18日，刘X甲入院就医，经诊断为主动脉多发溃疡及主动脉壁血肿。2015年2月8日进行了胸主动脉腔内隔绝术及大动脉造影术。该病情符合“附加金泰人生重大疾病保险条款”中第9.1.25约定的“主动脉手术”的病情，属保险合同中约定的重大疾病。
原审法院认为:依法成立的合同，受法律保护。投保人张春玲为刘X甲（被保险人）投保了《个人人身保险》，双方签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，该合同为有效合同。现刘X甲与甲保险公司之间对该合同中关于“附加金泰人生重大疾病保险条款”中第9.1.25约定的重大疾病条款理解发生争议，该合同系甲保险公司提供的格式合同，应当作出有利于被保险人的解释。条款约定“主动脉指胸主动脉和腹主动脉”。刘X甲所患的是主动脉多发溃疡及主动脉壁血肿，并进行了胸主动脉腔内隔绝术及大动脉造影术。因此，刘X甲所患的疾病属于刘X甲与甲保险公司之间的保险合同约定的重大疾病，甲保险公司应当履行理赔义务。现甲保险公司拒绝履行理赔义务，显属违约，应当承担相应的违约责任。
关于庭审中刘X甲提出对诉讼请求中的要求解除其与甲保险公司间的人身保险合同，并返还保险费14000元及利息并对给付重大疾病保险金50000元的利息提出放弃的请求，因当事人可以在法律规定的范围内自由处分自己的诉讼权利和实体权利，予以准许。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第三十一条之规定，判决：甲保险公司于判决书生效之日起十日内给付刘X甲重大疾病保险金50000元。如果甲保险公司未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由甲保险公司负担。
上诉人甲保险公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：保险条款中明确约定“实际实施了开胸开腹”才符合理赔条件。但刘X甲并未实施条款约定的手术方式。因此甲保险公司不应该承担理赔责任。请求二审法院依法改判或发回重审。
被上诉人刘X甲答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，原审的鉴定程序合法有效。请求二审依法维持原判。
本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为：刘X甲与甲保险公司签订的《个人人身保险》保险合同内容真实、合法、有效。本案争议焦点为保险合同中关于“附加金泰人生重大疾病保险条款”中第9.1.25约定的重大疾病条款中，刘X甲以微创的手术方式所做的主动脉手术是否属于保险理赔范围。
首先，张春玲作为投保人在与甲保险公司之间签订个人人身保险投保单时，该投保单中并没有主动脉手术的具体医学概念内容。该投保单仅说明投保人阅读了投保须知，但对于该投保须知所包含的内容是否包括，主动脉手术的医学概念和手术的术式，上诉人并未提供相关证据予以佐证。
其次，合同条款约定“主动脉指胸主动脉和腹主动脉”。刘X甲所患的是主动脉多发溃疡及主动脉壁血肿，并进行了胸主动脉腔内隔绝术及大动脉造影术，确定无疑属于胸主动脉手术。而是否采用开胸或开腹的术式进行手术由医疗机构决定，客观上并不因为采用不同手术方式而改变刘X甲所做为主动脉手术的事实。同时，主动脉手术并不因术式的不同而区分是否属于危重性。甲保险公司抗辩刘X甲采用的是经皮经导管进行的动脉内手术，属于轻症，不属于重大疾病保险条款。不具有事实和法律依据。故对于上诉人甲保险公司的该项上诉理由，本院不予采信。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人甲保险公司承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　周庆文
代理审判员　　王　瑶
代理审判员　　顾书宇
二〇一六年一月十八日
书　记　员　　詹智程