（2015）鞍民三终字第00391号 保险纠纷 二审 民事 鞍山市中级人民法院 2015-12-16

上诉人（原审被告）：甲保险公司。住所地：海城市海州管理区。
负责人：张XX，职务：经理。
委托代理人：周X，辽宁星洲律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：于XX，男，汉族，工人，住址：辽宁省海城市马风石门村（于家沟）5-80号。
委托代理人：李XX，辽宁一鑫律师事务所律师。
上诉人为与被上诉人于XX保险合同纠纷一案，不服海城市人民法院（2014）海民三初字第00152号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年10月27日受理后，依法组成合议庭，于2015年11月25日公开开庭进行了审理。上诉人甲保险公司委托代理人周X、被上诉人于XX委托代理人李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：于XX系海城镁矿大鹏电熔镁砂厂职工，2013年9月3日，海城镁矿大鹏电熔镁砂厂作为投保人为包括于XX在内的13名工人投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险期间自2013年9月3日起至2014年9月3日止，于XX作为被保险人，意外医疗保险金额为40000元，意外伤害保险金额为400000元，附加意外伤害医疗保险意外医疗每人每次事故扣除100元，免赔后按100%比例支付。
2014年1月19日凌晨1时40分左右，于XX在海城镁矿大鹏电熔镁砂厂工作时被烧伤，后于XX到中国医科大学附属第一医院鞍山医院住院治疗60日，伤情诊断为：累计体表20%-29%的烧伤双下肢烧伤25%，深Ⅱ度5%，Ⅲ度20%。于XX共计支付医疗费用289,872.45元。2014年10月15日，经鞍山市劳动能力鉴定委员会鉴定，于XX为四级伤残。2014年11月25日，经海城市正骨医院法医司法鉴定所鉴定于XX为工伤四级。
原审法院认为：依法成立的合同，受法律保护。于XX所属的单位与甲保险公司之间签订的人身保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效。于XX作为被保险人在保险期间内发生保险事故，甲保险公司理应按照保险合同约定进行赔偿。
关于于XX要求甲保险公司赔付意外伤害保险280000元的诉讼请求，意外伤害保险属于人身保险合同的一种，保险金的数额应在该保险品种约定的保险金乘以根据被保险人残疾程度支付相应的保险金，虽然保险人约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人及被保险人不生效，致使该比例表规定的确定伤残程度的标准和支付比例的内容不生效，但仍应该按照该保险品种约定的计算方法确定支付保险金数额。按通常理解，被保险人发生工伤事故，其残疾程度应当依据《劳动能力鉴定工伤职工与职业病致残等级》评定，给付比例亦应参照残疾赔偿金的计算方法一至十级分别乘以100%至10%的系数，故于XX的意外伤害保险金应以合同约定的保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定，本案于XX构成四级伤残，按残疾赔偿金的计算方法其赔付比例应为70%，其意外伤害保险金应为400000元X70%=280000元，故原审法院对于XX要求甲保险公司赔付意外伤害保险金280000元的诉讼请求予以支持。
关于甲保险公司提出于XX要求甲保险公司赔付意外伤害保险280000元的诉讼请求依据保险条款第三条第二款的规定，于XX不构成保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的伤残等级，不同意赔付的主张，因保险条款中第三条第二款的规定属于免责条款，且甲保险公司未能证明其已就免除保险人责任的条款对投保人做出了明确说明，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对甲保险公司的该项辩解观点原审法院不予支持。
关于甲保险公司提出于XX的医疗费已经由社保局报销，甲保险公司不予理赔的观点，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，对甲保险公司的该项辩解原审法院不予支持，对于XX要求甲保险公司赔付40000元意外医疗保险金的诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第四十六条之规定，判决如下：甲保险公司于判决生效后十日内赔付于XX保险理赔金320000元。如甲保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6100元，由甲保险公司承担。
上诉人甲保险公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：原审判决错误，一、于XX的意外医疗保险已经在海城市社保局报销，取得了救济权利，不应重复主张权利。二、关于意外伤害保险，于XX的伤残程度不在保险合同条款约定中，不应理赔。保险合同明确约定，如被保险人的伤残程度不在保险合同所列比例表之中，保险人不承担给付保险金的责任。故此，依据保险合同不应理赔。三、原审计算方法及适用法律错误。原审法院认定《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》对投保人及被保险人不生效，却又依照该保险品种约定的计算方法确定支付保险金数额，自相矛盾。一审认定伤残程度依照《劳动能力鉴定工伤职工与职业病致残等级》评定，却没有依据工伤等级计算工伤赔偿金，断章取义。请求依法撤销原审判决，做出正确判决。
被上诉人于XX答辩称：原审法院判决赔付意外伤害医疗保险金40000元正确。案涉险种均系人身保险范畴。于XX支付的医疗费用，虽然从海城市社保局得到赔付。但不能因此免除甲保险公司对人身保险合同项下的附加以意外伤害医疗保险的支付义务。两者赔偿性质不同。原审判决赔付人身意外伤害保险金280000元正确。甲保险公司对《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》等条款并没有尽到提示及说明义务。因此该表所列的内容及赔付比例作为免责条款不产生效力。投保时约定于XX的意外伤害金额为400000元，对于残疾后果按10等级伤残所对应比例进行赔付，是人身侵权事故中普遍采取的做法。原审判决并无不当。上诉人甲保险公司关于按照工伤伤伤残等级计算工伤保险赔偿金进行赔付的观点，没有法定及约定基础。不能成立。综上，原审法院适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判决。
本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是案涉保险事故是否属于双方当事人约定的保险范畴以及具体赔偿标准如何确定。
于XX与甲保险公司间存在合法有效的人身意外伤害保险合同，现于XX遭受意外伤害，甲保险公司应当予以赔付。虽然上诉人甲保险公司上诉称于XX伤残程度不在保险合同条款约定的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，不应理赔。但该《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》具有大量的专业术语，并非普通人凭借日常常识或基本教育知识所能理解与掌握，甲保险公司亦无法证明其在交付保单、《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》等相关文件时，由具有专业知识背景的人员对相关《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》中的相关知识及界定含义予以正确解释与教授，使得投保人充分能够了解相关专业内容，故原审认定该《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》无效并无不当。并且案涉《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》系格式条款，该条款规定的人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例递减幅度并非层级性依次递减相等幅度，即较低伤残级别被人为划定为比其高一级别伤残获得骤减性补偿而非递减性补偿。该约定明显排除了被保险人遭受除一级伤残损害时获得应有保险赔偿的权利，明显加重投保人责任。根据《中华人民共和国合同法》第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”之规定，该格式条款无效。
本案双方当事人均非具有鉴别伤残等级资质的人员或机构，被上诉人于XX所造成的伤残等级并非由双方当事人可以界定，故原审依据具有资质的鞍山市劳动能力鉴定委员会机构出具的鉴定结论书认定于XX的伤残等级为四级并无不当。参照《人身保险伤残评定标准》“说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”的行业标准，原审以保险合同约定的400000元保额×70%计算得出280000的意外伤害赔偿金额并无不当。
关于意外伤害医疗保险的赔付，因于XX与甲保险公司间存在意外伤害医疗保险，故甲保险公司对该意外伤害的医疗费应当予以赔付。该费用系人身保险赔偿费用，于XX是否从社保处得到该医药费赔偿，均与甲保险公司无关，甲保险公司赔偿的依据是双方的保险合同关系。该上诉理由没有法律依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6100元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　王延军
审　判　员　　周庆文
代理审判员　　王　瑶
二〇一五年十二月十六日
书　记　员　　詹智程