（2015）浙嘉商终字第201号 财产保险合同纠纷 二审 民事 嘉兴市中级人民法院 2015-03-30

上诉人(原审被告)：某保险公司。住所地：海盐县-1-301（景源旺角）、169-2号（景源旺角）、169-401号（景源旺角）。
代表人：高英男，该支公司经理。
委托代理人：赵X、汪XX，该单位职员。
被上诉人(原审原告)：海盐东方水XX。住所地：海盐县。
法定代表人：俞XX，该厂厂长。
委托代理人：居XX，浙江圣文律师事务所律师。
上诉人为与被上诉人海盐东方水XX财产保险合同纠纷一案，不服海盐县人民法院（2015）嘉盐商初字第135号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月17日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年3月30日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托代理人赵X，被上诉人海盐东方水XX委托代理人居XX，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：2012年5月20日，海盐东方水XX就其所有的江铃JXXXX1XXYXGA2货车向某保险公司投保机动车强制保险及责任限额为500000元的第三者责任保险，保险期间自2012年5月20日17时起至2013年5月20日17时止。机动车第三者责任保险条款第七条载明：“仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用，保险人不负责赔偿”；第二十七条第二款载明：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”同日，海盐东方水XX在某保险公司提供的机动车辆投保单及机动车辆保险责任免除明确说明书上的投保人处盖章确认。机动车辆保险责任免除明确说明书第三条第二款第（七）、（八）项分别载明：“仲裁或者诉讼费用以及相关费用”及“超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”保险人不负赔偿。
2012年10月6日17时18分，张国防驾驶海盐东方水XX所有的江铃JXXXX1XXYXGA2货车，在凤凰大道镇中路路口由南往西转弯时与行人邵建新发生碰撞，造成邵建新受伤的交通事故。2012年10月16日，海盐县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定张国防负事故的全部责任，邵建新无事故责任。2014年4月14日，邵建新向海盐县人民法院提起诉讼，海盐县人民法院作出了（2014）嘉盐民初字第1450号民事调解书，确定：“人寿财保公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内赔偿邵建新120000元（包含精神损害抚慰金15000元），海盐东方水XX在机动车交通事故责任强制保险之外赔偿原告400974.42元，另补偿邵建新19461.18元，合计420435.60元，因海盐东方水XX已赔偿邵建新210000元，故海盐东方水XX尚需赔偿邵建新210435.60元。”
原审法院认为：海盐东方水XX所有的江铃JXXXX1XXYXGA2货车在某保险公司处投保有机动车强制保险和第三者责任保险，海盐东方水XX与某保险公司之间的财产保险合同应当认定合法有效。海盐东方水XX作为该车的实际车主，对投保车辆具有保险利益。本案中，双方的焦点在于非医保医疗费用某保险公司某保险公司是否需要承担的问题。某保险公司抗辩称保险合同中的保险条款明确约定了保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，因此某保险公司对于医药费中的非医保用药部分不予理赔。虽机动车辆保险责任免除明确说明书第三条（第三者责任保险的责任免除范围）第二款第（八）项载明：对于超出国家基本医疗保险标准的治疗费用不负赔偿，但该条款系格式条款。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中，某保险公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案机动车辆保险责任免除明确说明书以及被保险人的盖章，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明某保险公司已经向被保险人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。故对某保险公司要求不承担非医保部分的抗辩不予支持。虽机动车辆保险责任免除明确说明书第三条（第三者责任保险的责任免除范围）第二款第（七）项载明：仲裁或者诉讼费用以及相关费用不负赔偿。但该免责条款仅系针对商业三者险，而非针对保险合同双方之间其他纠纷可能产生的诉讼费用，本案诉讼费用系海盐东方水XX为实现其主张而支出的费用，故对某保险公司要求不承担本案诉讼费的抗辩不予支持。
综上，原审法院根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：某保险公司支付海盐东方水XX保险理赔款108292.75元，于判决生效之日起十日内清结。本案受理费1233元，由某保险公司负担。
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：一、根据某保险公司与海盐东方水XX签订的保险合同中机动车第三者责任保险条款的约定及责任免除明确说明书的记载，“仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用”及“超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”保险人不负赔偿责任；二、海盐东方水XX在与某保险公司签订的保险合同机动车投保单和机动车保险责任免除明确说明书中盖章，确认某保险公司已经尽到了免责条款告知义务，免责条款发生效力；三、案涉非医保医疗费108292.75元及一审案件诉讼费用属于免责范围，某保险公司不需要赔偿。综上，一审判决认定事实不清。适用法律错误，请求依法改判。
海盐东方水XX答辩称：原审认定事实正确，某保险公司没有就免责条款向海盐东方水XX进行合理的解释，免责条款不生效，请求驳回某保险公司的上诉请求。
双方当事人在二审中均未提供新的证据。
本院经审理，双方当事人对原审法院认定的事实均无异议，本院予以确认。另查明，海盐东方水XX在本案中要求某保险公司理赔的非医保医疗费108292.75元，包含在其已支付给邵建新的210000元中。
本院认为：海盐东方水XX与某保险公司之间的财产保险合同依法成立。海盐东方水XX认为某保险公司应该在保险合同约定的保险限额内向其支付已经赔偿给保险事故受害第三人的医疗费108292.75元并承担一审诉讼费用；而某保险公司认为，案涉108292.75元医疗费及一审诉讼费用，均属于保险公司的免责范围，且对免责条款已尽到了提示和明确说明的义务，不应由某保险公司承担。故本案的争议焦点为：诉讼费及超出国家基本医疗保险标准的治疗费用，某保险公司是否应承担赔偿责任。
某保险公司提交的《机动车辆保险责任免除明确说明书》中“仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用”及“超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”保险人不负赔偿责任的条款，属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中海盐东方水XX在某保险公司提交的《机动车辆保险责任免除明确说明书》上盖章确认，针对上述两条免责条款，应认定某保险公司已尽了提示和说明义务。但根据《中华人民共和国保险》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。即免责条款的生效与有效并不是同一概念，经过保险人提示和明确说明的格式保险合同条款，如果存在《中华人民共和国保险》第十九条规定的免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任情形的，该条款无效。本案系因第三者责任险所产生的纠纷，案涉医疗费用系机动车交通事故受害人邵建新在医院治疗期间所发生的治疗费用，治疗方案以及用药范围，均由专业医疗机构根据患者的具体情况确定，是否超出医保范围，并非受害人、肇事人以及被保险人能够控制。因此，案涉医疗费用保险人不负赔偿责任的格式条款限制了被保险人的选择权，加重了投保人的责任，属于《中华人民共和国保险法》第十九条所规定的加重投保人责任的情形，应认定为无效。同理，案涉诉讼费用，本应由法院根据案件的具体情况，依据《诉讼费用交纳办法》来确定诉讼费用的负担，保险公司以格式条款的方式约定诉讼费用一律由投保人承担，明显加重投保人的责任，亦应认定无效。
综上，某保险公司的上诉理由均不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费2466元，由上诉人某保险公司某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　宁建龙
代理审判员　　王　浩
代理审判员　　孙欢杰
二〇一五年三月三十日
书　记　员　　蒋佳莲