（2015）绵民终字第2152号 责任保险合同纠纷 二审 民事 绵阳市中级人民法院 2015-12-24

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省梓潼县。
负责人：乙，该公司经理。
委托代理人何永钊，该公司理赔部经理，特别授权。
被上诉人（原审原告）：梓潼县文昌镇中心卫XX。住所地：梓潼县。
法定代表人：甲，该院院长。
委托代理人：曹XX，四川翠云律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称：中财保梓潼支公司）因与被上诉人梓潼县文昌镇中心卫XX（以下简称：文昌卫生院）医疗责任保险合同纠纷一案，不服梓潼县人民法院（2015）梓民初字第579号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年3月29日，原、被告订立医疗责任保险（2011版）合同，合同约定：投保人（原告）已向保险人（被告）投保医疗责任保险（2011版），并按约定支付保险费，保险人同意按照《医疗责任保险（2011版）条款》的约定向投保人承担保险责任；保险期间为2013年4月6日零时起至2014年4月5日24时止；医疗责任赔偿限额：每次事故每人责任限额200000元，其中：精神损害每次事故每人责任限额：20000元。年度累计赔偿限额为600000元，免赔额（率）：每次事故免赔1000元；法律费用：每次事故赔偿限额20000元，年度累计赔偿限额60000元；2013年4月1日原告向被告支付保险费32022元。
2013年11月3日，患者李术英因“腰4、5，腰5骶1椎间盘突出，椎管狭窄”到原告医院住院治疗，原告医生在完善相关检查后于2013年11月6日为其行“腰4、5，腰5骶1椎管减压、内固定术”，术后患者双侧踝关节屈曲功能弱，双下肢肌力差，原告给予抗感染、支持对症、理疗等治疗后出院。2013年12月3日再次入院行“康复理疗”，2013年12月9日出院。2014年2月26日再次入院治疗至2014年3月20日。共住院54天，用去医疗费22025.17元。患者家属认为原告医生在对患者的治疗过程中存在过错，多次要求原告赔偿。
事故发生后，2014年3月15日医患双方共同委托绵阳维益司法鉴定中心就原告的医疗行为有无过错及过错程度、患者出现的症状与原告当时的医疗行为之间有无因果关系、患者的伤残程度及护理期限等进行了司法鉴定，经鉴定认为：㈠根据患者入院的临床症状和辅助检查结果，患者病的存在并非严重，这种病的手术时间一般在2小时左右，其疾病是次要的原因；该院在术中致硬膜囊破损两处，脑脊液外溢约200ml，行硬膜囊修补术；术中咬骨钳挤压损伤神经根部两处，致神经根充血、水肿；且手术时间长达9小时10分，导致创伤扩大损伤，术中出血约1000ml，致牵拉、脊髓缺血性损伤、水肿、感染等使神经纤维受损断裂而发生变性，截瘫是术中过错的主要原因，医疗过错是主要原因的参与度为60%，疾病是次要原因的参与度为40%；㈡患者双下肢瘫的伤残等级评定为三级伤残；㈢患者的护理依赖程度为大部分护理依赖。后患者多次要求原告赔偿各项损失310000余元。2014年3月20日，原告与患者达成医疗纠纷赔偿协议，原告一次性向患者赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金及后续治疗费等全部费用共计195000元，该赔偿费用在本协议签订当日一次性付清。协议签订当日，原告以转账方式向患者支付赔偿款195000元。赔偿后，原告依据保险合同向被告提出索赔申请，并按要求提供了相关资料，中财保四川省分公司经审核认为对患者的护理费应按五年一次进行赔偿，故迟迟未予赔付。2015年3月16日原告诉来该院。
另查明，患者李术英的手术治疗医护人员均系原告医院取得相关资格证及执业证的人员。原、被告订立的医疗责任保险合同中投保了医护人员16人，包括给患者李术英进行手术治疗的医护人员。
原审法院认为：原、被告订立的医疗责任保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，应属合法有效。双方均应依约履行各自的合同义务。本案中，原告依约向被告缴纳了保险费，医疗事故亦发生在保险有效期内，且保险事故发生后原告与患者在互让互谅的情况下达成赔偿协议，并向患者支付了赔偿款195000元，该费用未超过保险合同约定的赔偿限额，远远低于患者的诉求，同时也未损害保险公司的利益，所以被告保险公司应当予以赔偿。因每次事故的免赔额为1000元，故被告保险公司实际应赔付原告194000元。被告的辩解理由，于法无据，该院不予采纳。判决：限被告某保险公司于本判决生效后十日内赔付原告梓潼县文昌镇中心卫XX医疗责任保险金194000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取2090元，由被告某保险公司负担。”
宣判后，上诉人中财保梓潼支公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判并依法改判上诉人不承担医疗责任保险金194000元及一审诉讼费2090元，上诉费由被上诉人承担。其主要理由是：上诉人与被上诉人签订的保险合同中特别约定“保险期内，发生医疗责任事故时，如果出现执业过失的医务人员不在本保单所附投保人签章的医务人员名单中，则保险人不承担任何经济赔偿责任。”本案出现了上述情形。同时，本案案涉医疗事故相关医护人员取得相关资格证及执业证以及资格证、执业证有效的事实，也无相应证据证实。原审法院认定的损失，并非是基于合同约定上诉人应当承担的赔偿责任，而是基于双方存在保险合同关系，在保险期间内发生了损失，即判决上诉人赔偿。
被上诉人文昌卫生院答辩称：本案案涉医疗事故的主刀医生为冉隆春，冉隆春具有执业证和资格证，在保险范围之内。该事故发生在保险期间内，保险公司应当承担责任。原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。中财保梓潼支公司在二审中提交了保险合同特别约定作为新证据，拟证明导致医疗事故发生的医务人员不在被保险名单之列，保险公司不应当承担责任。被上诉人质证称：对该证据的证据三性持异议，是单方证据，没有医院的签字认可。
本院认为：本案的争议焦点是造成案涉医疗事故的医护人员是否在保险合同的医疗责任人保险名单上。
上诉人与被上诉人签订的《医疗责任保险合同》系双方真实意思表示，未违反相关法律规定，合法有效。该合同所附医疗责任保险名单中的医护人员造成的医疗事故，保险公司负有赔偿责任。上诉人在一审中提供的手术记录单、手术护理记录单显示的主刀医师在医疗责任人保险名单上。主刀医师在手术中占主导地位，应当对手术负有主要责任。因此，保险公司应当按约向文昌卫生院支付医疗责任保险金。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，对其相应的上诉请求不予支持。原判事实认定清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3790.5元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　李华峰
审　判　员　　李　维
代理审判员　　欧泳如
二〇一五年十二月二十四日
书　记　员　　谭朝晖