（2016）沪0106民初524号 财产保险合同纠纷 一审 民事 上海市静安区人民法院 2016-04-13

原告高XX，女，汉族，住江苏省苏州市。
委托代理人蔡全才，上海胜澜律师事务所律师。
被告甲保险公司，住所地上海市静安区。
负责人吴军，总经理。
委托代理人景奉涛，北京盈科（上海）律师事务所律师。
委托代理人朱一犀，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告乙保险公司，住所地广东省深圳市。
法定代表人孙建平。
原告高XX诉被告、被告财产保险合同纠纷一案，本院于2016年1月14日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员陈钰独任审判，于2016年2月18日公开开庭进行了审理。原告高XX的委托代理人蔡全才、被告甲保险公司的委托代理人朱一犀到庭参加诉讼。被告乙保险公司经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年2月27日，原告以其所有的苏EXXXXX车辆向被告投保了交通事故责任强制保险及机动车商业保险。2015年2月4日，原告驾驶保险车辆时与案外人刘某某驾驶的人力三轮车相撞，致案外人受某。交警部门认定由原告负事故主要责任，刘某某负事故次要责任。经司法鉴定机构鉴定，刘某某构成XXX伤残。后刘某某将原告诉至上海市青浦区人民法院，双方在该院主持下达成调解，由原告赔偿刘某某人民币（以下币种同）1，090，000元。原告全额赔付后，原告向被告申请理赔，但被告仅支某634，370.96元，余款不同意赔付。原告遂诉至法院，要求判令：1、两被告支某原告保险赔偿金455，629.04元；2、诉讼费由两被告承担。审理中，原告确认被告已赔付的保险金中包括保险车辆的车损17，440元，遂变更诉讼请求为要求两被告支某原告保险赔偿金473，069.04元，诉讼费由两被告承担。
原告提供保单、保险条款、保费发票、交通事故认定书、病历、出院小结、疾病诊断证明书、住院费用汇总单、医疗费发票、护理费发票、交通费发票、住院日用品及陪客椅费用发票、电动车发票、司法鉴定意见书、村委会及派出所证明、赔偿清单、调解笔录、赔偿款支某单据、民事调解书、机动车索赔单证交接清单作为起诉依据，证明其诉称的事实。
被告甲保险公司辩称，对投保和事故发生的事实没有异议，但双方已就保险金额达成一致并理赔完毕，故对原告主张的金额不再理赔。
被告甲保险公司对原告提供的证据质证后表示：对证据的真实性均无异议，但对具体应赔付的金额有异议。案外人刘某某因保险事故造成的损失分项如下：
1、医疗费。根据医院开具的票据，其在医院内产生的医疗费总金额应为307，447.97元，并非原告主张的312，869.44元，二者差额5，421.47元系医院外购买的药品费用，无相关医嘱等凭证，无法证明与保险事故的关联性，故不予认可；此外，医院内产生的医疗费中非医保部分金额为140，839.27元，根据保险条款商业三者险部分第17条的规定，被告对该部分费用不予赔付；综上，医疗费损失总计应为166，608.70元；2、护理费。被告仅认可40元／天的标准；又因刘某某护理时间不确定，故仅同意暂按5年期限计算2，004天共80，160元，原告可对新产生的费用再行主张；3、营养费6，960元无异议；4、住院伙食补助费3，600元无异议；5、误工费。对2，020元／月的计算标准无异议，但仅同意按204天赔付计13，735元，原告可对新产生的费用再行主张；6、鉴定费2，500元认可；7、物损费。衣物损500元无相关证据，不予认可；案外人车辆损失1，800元认可；8、交通费。无法确认相应票据与事故的关联性，故仅酌情认可500元；9、被扶养人生活费。对扶养费计算标准及方式无异议，但被扶养人刘桂浦在刘某某定残之日已年满18岁，现无相关证据证明其无劳动能力或无收入来源，故不认可该项费用；10、对伤残赔偿金423，840元无异议；11、日用品、陪护品费用不属于保险理赔范围；12、残疾器具辅助费中，对尿垫的必要性、费用标准和期限均有异议，不予认可；13、精神损害抚慰金按责任比例认定为40，000元。
上述损失总计739，703.70元，由被告在交强险限额内承担120，000元，超出交强险限额部分按80%计算，共计615，762.96元。被告平安分公司另于营养费、住院伙食费项下多赔付了1，168元，即共就案外人损失赔付616，930.96元，故被告已理赔完毕。
被告甲保险公司向法庭提供保险条款作为其辩称依据。
原告对被告甲保险公司提供的证据质证后表示，对该保险条款的真实性无异议，但被告未在保险条款签订时就相关免责条款向原告进行解释说明，故不认可相关免责条款的效力。
被告乙保险公司未答辩，亦未向法庭出示证据。
经审理查明，2014年2月，原告以其所有的苏EXXXXX车辆向甲保险公司投保了机动车交通事故责任强制险和商业险（保险单由被告乙保险公司签章），保险期间自2014年3月28日至2015年3月27日。原告投保的交强险赔偿限额为122，000元，其中死亡伤残赔偿限额110，000元、医疗费用赔偿限额10，000元、财产损失赔偿限额2，000元。商业险中，原告投保第三者责任险的赔偿限额为1，000，000元，不计免赔。《电话营销机动车辆保险条款（2009版）》商业第三者责任保险部分规定，在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，依照本保险合同的规定负责赔偿；未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支某的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任；保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。
2015年2月4日，原告驾驶保险车辆与案外人刘某某驾驶的人力三轮车相撞，导致刘某某受某、车辆损坏。交警部门认定原告承担事故主要责任，刘某某承担次要责任。事故发生后，刘某某入院治疗。同年7月28日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为刘某某因交通事故所致重度颅脑损伤，目前植物状态，构成XXX伤残；伤者伤后休息720日，营养至评残日，终身全部护理依赖。同年8月，刘某某将本案原告诉至上海市青浦区人民法院。审理中，双方确认刘某某的经济损失为：1、医疗费312，869.44元；2、护理费491，290元，按2，020元／月计算20年；3、营养费6，960元，按40元／天计算174天；4、住院伙食补助费3，600元，按20元／天计算6个月；5、误工费48，480元，按2，020元／月计算24个月；6、鉴定费2，500元；7、物损费，包括衣物损500元、车辆损失1，800元；8、交通费3，000元；9、被扶养人生活费7，645.50元，按15，291元／年计算1年再除以2；10、伤残赔偿金423，840元，按15，291元／年计算20年；11、日用品、陪护品费用714.5元；12、残疾器具（尿垫）辅助费48，000元，即200元／月计算20年；13、精神损害抚慰金50，000元。上述费用共计1，401，199.44元，应由本案原告在交强险限额内承担122，000元，超出交强险限额部分承担80%，共计1，145，359.55元。经法院主持调解，双方对赔偿金额进一步协商。2015年8月18日，上海市青浦区人民法院出具（2015）青民四（民）初字第1860号民事调解书，确认由原告赔偿刘某某各项经济损失共计1，090，000元。该款项已赔付完毕。
嗣后，原告就保险车辆损失21，800元及上述向案外人支某的赔偿款1，090，000元向被告申请理赔，但被告仅赔付了保险车辆损失17，440元及案外人损失616，930.96元，余款拒赔。原告现就其向案外人赔偿款中未获理赔的部分提起诉讼。
另查明，刘某某其配偶马兰系二人共有3名子女。其中，2个女儿分别生于1994年及1995年，儿子刘桂浦生于1997年6月2日。
以上事实，有原、被告提供的证据及庭审笔录为证，并经庭审质证查实，本院予以确认。
本院认为，原告与被告之间的保险合同合法有效，双方应予遵守。本案争议焦点为被告应赔付的保险金额。原告提供的民事调解书系原告与案外人刘某某达成的协议，被告未参加调解，赔偿金额及项目也未经被告核定或同意，相关民事调解书对被告无约束力，原告超出法定及合同约定范围向刘某某赔偿的金额，无权向被告主张。本案赔偿系因道路交通事故而引发，按照法律规定，事故各方的损失首先由承保车辆交强险的保险机构在交强险范围及限额内先行赔付，超出部分由各事故责任方按责任比例赔偿。被告对原告承担80%的责任比例无异议，亦于法不悖，故本院依法予以确认。
就刘某某所涉各项损失构成，本院对双方当事人均无异议的营养费、住院伙食补助费、鉴定费、伤残赔偿金、车损金额依法予以确认，对于双方有异议的损失，认定如下：
1、医疗费。医院外发生的药品及器材费用5，421.47元仅有发票为证，既无医嘱又无药品清单明细，尚不足以证明该费用与刘某某治疗的关联性，故本院不予支持。至于非医保部分医疗费，保险条款虽载明被告按照国家基本医疗保险标准予以赔付，但该条款部分免除了被告的保险责任，应属于格式合同中的免责条款。被告仅将该条款作为普通条款设置在赔偿处理部分，并无证据证明其对免责条款尽到了告知及说明义务；且被告亦无证据证明非医保部分的医疗费超出伤者医疗所需的合理范围。因此，被告甲保险公司的辩称意见，本院难以采纳，认定医疗费损失为307，447.97元。
2、护理费。刘某某系植物人状态，终身全部护理依赖，综合其年龄、期望寿命及健康状况，本院认定护理期限为15年。原告按每月2，020元主张护理费并无不当，护理费金额总计363，600元；
3、误工费。原告并未提供刘某某的收入状况，本院酌情按2，020元／月从其受某之日的次日（2015年2月5日）计算至定残日前一天（2015年7月27日），计173天共11，648.70元；
4、衣物损。鉴于刘某某的伤情，原告主张衣物损500元尚属合理，本院予以支持；
5、交通费。结合刘某某住院时间及原告提供的交通费发票，本院酌情认定交通费金额为1，000元；
6、被扶养人生活费。交通事故发生之时刘某某的儿子刘桂浦为17周岁，应认定为刘某某的被扶养人，原告主张的被扶养人生活费计算方法并无不当，本院予以认可；
7、日用品、陪护品费用。原告提供的相关发票不足以证明与刘某某治疗的关联性，故本院不予支持；
8、残疾器具（尿垫）辅助费。鉴于刘某某的伤情，其长期使用尿垫具有合理性，本院酌情按200元／月计算15年，计36，000元；
9、精神损害抚慰金。结合事故后果及刘某某在事故中的过错程度，本院认定其精神损害抚慰金为40，000元，该笔款项由两被告在交强险死亡伤残赔偿限额内优先赔付；
综上，刘某某各项损失共计1，206，542.17元（营养费6，960元、住院伙食补助费3，600元、鉴定费2，500元、伤残赔偿金423，840元、精神损害抚慰金40，000元、车损金额1，800元、医疗费307，447.97元、护理费363，600元、误工费11，648.70元、衣物损500元、交通费1，000元、被扶养人生活费7，645.50元、尿垫费36，000元），原告应在交强险的死亡伤残赔偿限额内先行赔付110，000元（包括精神损害抚慰金40，000元），医疗费用赔偿限额内先行赔付10，000元，在财产损失赔偿限额内先行赔付2，000元；剩余部分在商业第三者责任险赔偿限额内按事故责任比例80%进行赔付，计867，633.74元。因此，两被告应赔付原告保险金989，633.74元（交强险部分122，000元及商业险部分867，633.74元）。扣除两被告已赔付的616，930.96元，两被告还应支某372，702.78元。被告平安保险公司经本院合法传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：
被告甲保险公司、被告乙保险公司应于本判决生效后十日内支某原告高XX保险金人民币372，702.78元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支某迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币8，396元，减半收取计人民币4，198元，由原告承担人民币839.60元，由两被告承担人民币3，358.40元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员陈钰
二〇一六年四月十三日
书记员邱元超