（2015）阳中法民二终字第133号 责任保险合同纠纷 二审 民事 阳江市中级人民法院 2015-10-16

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：广东省阳西县。
负责人：钟XX，该公司经理。
委托代理人：曾XX，中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司员工。
被上诉人（原审原告）：姚XX，男，汉族，住广东省阳西县。
上诉人因与被上诉人姚XX责任保险合同纠纷一案，广东省阳西县人民法院于2015年5月5日作出（2015）阳西法民初字第476号民事判决。某保险公司不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2015年3月13日，姚XX向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、某保险公司在保险范围内向姚XX赔偿保险金79423.35元。2、本案的诉讼费由某保险公司承担。主要事实和理由是：2014年2月6日，姚XX为自己所有的粤qvxxxx号中型自卸货车向某保险公司购买车辆损失险，保险责任限额为139800元；商业第三者责任险保险责任限额为100万元；不计免赔率等险种，保险期限自2014年2月8日0时起至2015年2月7日24时止。2014年3月6日，姚XX再为自己所有的粤qvxxxx号中型自卸货车向某保险公司购买强制保险，保险期限自2014年3月10日0时起至2015年3月9日24时止。2014年7月17日，姚XX的司机方良策驾驶粤qvxxxx号中型自卸货车沿从阳春往阳西方向行驶，于当天4时左右行驶至x597线8km＋700m路段时，未按照操作规范安全驾驶，致使车辆碰撞阳阳铁路双捷道口的栏杆，栏杆再碰撞至铁道口安全员陆荣何，造成车辆及阳阳铁路双捷道口设施损坏，陆荣何受伤的交通事故。事后，郊区交警大队勘查认定：方良策承担事故的全部责任，陆荣何不承担事故责任。在事故发生时，姚XX向某保险公司报案了，某保险公司也派人员到现场勘查，对车辆损坏进行核价。姚XX因事故支付施救粤qvxxxx号中型自卸货车的吊车费3500元、吊拖车费1900元、车辆检测及劳务费380元、维修和换件费7246元，还支付了铁路栏杆设施修理费6500元，支付了陆荣何在阳江市中医医院的医疗费59897.35元。某保险公司在2014年8月7日回收了粤qvxxxx号中型自卸货车的旧件。姚XX因发生保险事故而造成损失79423.35元，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定和某保险公司的约定，姚XX向某保险公司提交保险索赔的所有资料，要求某保险公司赔偿保险金，但某保险公司只同意赔偿姚XX部分损失，还有部分的损失不同意赔偿。
某保险公司一审答辩称：1、本次交通事故伤者陆荣何已经起诉，（2015）阳城法平民初字第85号一案尚未判决，且姚XX在本案未提供医疗费用发票用药清单证明其垫付的费用，请法院查实本案姚XX垫付的具体医疗费用。2、非医保用药费用不属于保险责任，姚XX请求某保险公司承担无合同条款依据。保险人在签订保险合同时已就保险条款的免责事项向姚XX履行了告知义务，保险条款具有法律效力，在合同当事人之间具有法律效力。首先，《商业三者险》条款第27条约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。《交强险条款》第19条约定，保险人按照国务院卫生主管部门制定的交通事故人员创伤诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。因此，交强险与商业险对医疗费用的赔偿均在国家基本医疗标准的用药范围内进行赔偿，超出部分，保险人并不承保。对于属于保险责任的侵权责任损失，依法应由侵权人承担，姚XX请求保险人承担是没有根据的。再而，据卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知以及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二编第三条明确规定，对交通事故受伤人员进行临床诊疗在当地基本医疗保险规定的范围内选择。因此，保险条款对于非医保用药的医疗费用不予承保的条款约定具有合理性。最后，依据《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险》以及阳江市社会保险基金管理局相关文件，本案伤者陆荣何的用药清单中包含非医保用药6315.23元，其中乙类药923.56元；自费药128.71元；化验费24.7元；ct费593.26元；彩超费148.2元；直型重建钢板2574.6元；金属接骨板1674.6元；自费项目141.64元；克氏针36.96元；床位费72元。敬请法院在认定保险责任时，对该部分予以剔除。3、姚XX未提供任何证据证明其财产损失，应承担举证不能的不利后果。车辆维修和栏杆修复应提供发票。车辆检测劳务费380元系交通违法的行政违法承担应由行为人承担，不属于保险责任。车辆吊车费3500元和吊拖车费1900元重复请求不合理，且吊拖费标准远超国家标准收费，对其关联性存在异议，不作认可。综上，请法院考虑以上答辩，公正判决。
原审法院经审理查明：2014年7月17日，方良策驾驶粤qvxxxx号中型自卸货车由阳春往阳西方向行驶，于当天04时05分许行驶至x597线8km＋700m路段时，未按操作规范安全驾驶，致使车辆碰撞阳阳铁路双捷道口的栏杆，栏杆再碰撞铁路道口安全员陆荣何，造成车辆及阳阳铁路双捷道口设施损坏、陆荣何受伤的交通事故。2014年8月5日，阳江市公安局交通警察支队郊区大队经勘查现场后作出认定，方良策应承担此事故全部责任，陆荣何不承担此事故责任。事故发生后，姚XX为伤者陆荣何垫付了医疗费59897.35元和因本次事故支付了吊车费3500元、吊拖车费1900元、车辆检测及劳务费380元、铁路栏杆设施修理费6500元及粤qvxxxx号中型自卸货车经某保险公司定损后又支出了维修和换件费7246元。审理中，某保险公司对姚XX已垫付的医疗费59897.35元和支付的吊拖车费1900元、铁路栏杆设施修理费6500元、维修和换件费7246元均无异议。
另查明，姚XX系粤qvxxxx号中型自卸货车的登记车主，方良策系姚XX雇请的具有合法驾驶资格的司机；姚XX为粤qvxxxx号中型自卸货车在某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任险。其中机动车交通事故责任强制保险的保险期间为2014年3月10日0时起至2015年3月9日24时止；商业第三者责任保险的保险期间为2014年2月8日0时起至2015年2月7日24时止，机动车损失保险和第三者责任保险的保险金额分别为139800元和1000000元，且投保不计免赔率险。《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第四条载明：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”。
原审法院认为：本案是姚XX与某保险公司在履行保险合同过程中所发生的纠纷，本案应为责任保险合同纠纷。双方当事人在平等、自愿、合法的基础上所签订的保险单及保险条款为有效合同，应受法律保护。姚XX作为投保人，已投保机动车损失保险、第三者责任保险及不计免赔险等险种，该车辆发生交通事故致使第三者遭受人身伤害及投保车辆损失时，某保险公司作为承保人应按约定履行理赔的合同义务。本案中，姚XX因本次交通事故垫付了医疗费59897.35元和支付了吊车费3500元、吊拖车费1900元、维修和换件费7246元、铁路栏杆设施修理费6500元合共79043.35元，该事实有姚XX提供的相关正式发票予以证实，应予认定。由于上述款项79043.35元并未超过保险合同约定的保险金额，依据《机动车第三者责任保险条款》第四条载明：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”的约定，某保险公司理应赔偿给姚XX。对于姚XX主张的车辆检测及劳务费380元，因该费用与本次交通事故所造成的车辆损失没有直接因果关系，且姚XX也未能提供合法有效的正式发票予以证实，对该项费用不予支持。关于某保险公司辩称姚XX已垫付的医疗费59897.35元应当按照合同约定和有关规定扣除非医保用药6315.23元的问题。受害人陆荣何的治疗用药系医疗机构根据伤者具体的受伤情况和相应药物治疗效果所开具，受害人陆荣何和姚XX均没法决定和控制医疗机构的用药情况，且医疗机构开具给受害人陆荣何的国家基本医疗保险标准内的药物和自费药物的作用均是为了恢复伤者的身体健康。本案中，某保险公司并未能够举证证明受害人陆荣何的治疗用药属于不合理、不必要的治疗费用，也未能够举证证明其所辩称的诊疗项目不属于必须的诊疗行为，故某保险公司主张扣除非医保用药6315.23元的抗辩意见，不予采纳。关于某保险公司辩称姚XX已支付的吊车费3500元和吊拖车费1900元属于重复请求且远超国家标准收费的问题。吊车费和吊拖车费是姚XX为减少车辆损失，采取施救措施支出的合理费用，其中吊车费是将事故车辆从路下面吊至路面上所支出的费用，而吊拖车费则是将事故车辆从路面上吊拖至修理厂所支出的费用，在某保险公司未能提供证据证实上述费用存有明显不合理的情形下，可作为姚XX保险车辆损失的充分证据。因此，对某保险公司的该抗辩意见亦不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第五十五条、第五十七条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，原审法院判决：一、某保险公司在保险金额内赔偿医疗费、吊车费、吊拖车费、维修和换件费、铁路栏杆设施修理费等共款79043.35元给姚XX，限在本判决生效后十日内履行完毕；二、驳回姚XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费893元，由姚XX负担10元，某保险公司负担883元。
某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决第一项，改判某保险公司赔偿69228.12元（改判金额为9815.23元）。2、本案一审、二审诉讼费由姚XX承担。主要事实和理由是：（一）原审法院未扣减非医保用药6315.23元，违背保险合同双方当事人的意思自治。根据双方签订的商业第三者责任保险合同条款第27条的约定，非医保用药不属于保险责任的范围，某保险公司也履行了如实告知的义务，同时根据有关规定使用医保外用药属于不合理的医疗费用，该条款有效。原审判决认定保险条款第27条无效，依据不足。首先，某保险公司并非医疗服务合同的当事人，无法对医疗机构的医疗行为提出异议，同时无法决定医疗机构医疗行为。再者，原审判决认为医疗机构出具的用药都是合理的，并无根据。使用国家医疗标准外用药，根据卫生部的规定属于不合理用药。最后，超标准的医疗费用属于因道德风险产生的损失，保险公司不承保道德风险。非医保用药依法应由侵权人承担。请二审法院考虑侵权责任与保险责任的区别，在核定保险赔偿责任时剔除非医保用药6315.23元。（二）原审判决重复认定施救费用3500元与事实不符。施救费用包含吊车费和拖车费，根据发票姚XX实际产生吊拖费1900元。原审判决认定施救费5400元没有根据。
姚XX二审答辩称：本案的用药是由医院决定的，被上诉人无权左右，是属于保险范围，保险公司应予赔偿。本案事故发生后，吊车费3500元，拖车费1900元，施救费用共5400元，被上诉人已实际支付，有发票证实，保险公司应予支付。
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，双方当事人均没有异议，本院予以确认。
本院认为，本案是某保险公司与姚XX在履行对第三者责任保险合同过程中所发生的纠纷，本案为责任保险合同纠纷。本案双方所争议的焦点问题有：1、某保险公司所主张的本案中不属于基本医疗保险范围的费用是否属于某保险公司的理赔范围问题。2、本案的施救费用应如何确定问题。关于第一个焦点问题，本案保险事故发生后，陆荣何受伤住院治疗，姚XX为陆荣何垫付了医疗费59897.35元，某保险公司主张应从上述费用中扣减非医保用药费用6315.23元，但未能提供充分证据证明上述医疗费用不属于治疗必需的药品和费用，姚XX依照保险合同的约定要求某保险公司赔付上述费用，应予支持。原审判决对此认定和处理并无不当，应予支持。某保险公司的上诉理据不足，本院不予采信。关于第二个焦点问题，本案保险事故发生后，姚XX支出了吊车费3500元，拖车费1900元，合共5400元，上述费用有相关的发票予以证实，本院予以确认。某保险公司上诉主张本案的施救费用为1900元理据不足，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。上诉人某保险公司的上诉理由不足，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　张国雄
审　判　员　　梁宗军
代理审判员　　蔡旻霏
二〇一五年十月十六日
书　记　员　　谢　鸿