（2015）阳中法民二终字第189号 责任保险合同纠纷 二审 民事 阳江市中级人民法院 2015-12-29

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：广东省阳江市江城区。
负责任：梁瑞勇，该公司经理。
委托代理人：欧XX，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：伍XX，男，汉族，住广东省阳春市。
委托代理人：李XX，汉族，住广东省阳春市。
上诉人因与被上诉人伍XX责任保险合同纠纷一案，不服广东省阳春市人民法院（2015）阳春法民二初字第271号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2015年7月10日，伍XX向原审法院提起诉讼，请求判令：1、某保险公司在商业第三者责任保险限额内赔偿经济损失10000元给伍XX；2、本案诉讼费用由某保险公司承担。主要事实和理由是：2014年3月17日，伍XX为粤qjzxxx号小车向某保险公司购买了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）以及责任限额为50万元的商业第三者责任保险，并购买了相应不计免赔率特约险，保险期间自2014年4月21日起至2015年4月20日止。2014年11月2日，伍XX驾驶粤qjzxxx号小车由潭水往春城方向行驶，行驶到s113线马水旧圩路口时与骑自行车的黄时强发生碰撞，造成黄时强受伤，车辆损坏的交通事故。阳春市公安局交通警察大队作出阳公交认字第00979号《道路交通事故认定书》，认定伍XX承担事故的全部责任。黄时强因本次交通事故受伤所产生的经济损失已全部由某保险公司履行赔偿完毕。但伍XX在事故发生后为黄时强垫付的医疗费10000元未作处理。以上事实有阳春市人民法院作出生效的（2015）阳春法民一初字第388号民事判决予以证实。综上所述，为维护伍XX合法权益，特向法院起诉，请求判如所请。
某保险公司一审答辩称：根据保险合同约定，某保险公司只按照国家的法律法规及国家基本医疗保险的标准进行赔偿，超出部分不予赔偿。根据某保险公司与伍XX签订的《机动车辆保险条款》第一章第十七条的约定：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿范围内核定人身伤亡的赔偿金额。根据阳江市社保局下发的核算指引，对于社保乙类用药按照90%赔付，钢板及相关耗材按照50%赔付。本案中，伍XX并没有提供相关用药清单给某保险公司审核，故无法核实赔付伍XX的金额。综上所述，恳请一审法院依法驳回伍XX的诉请。
原审法院审理查明：伍XX是粤qjzxxx号小车的所有人，其为该车向某保险公司购买了交强险以及限额为500000元的商业第三者责任保险和相应的不计免赔率特约险，保险期间自2014年4月21日至2015年4月20日止。伍XX向某保险公司支付上述保险费。
2014年11月2日，伍XX驾驶保险车辆粤qjzxxx号小车由潭水往春城方向行驶，行驶到s113线马水旧圩路口时与骑自行车的黄时强发生碰撞，造成黄时强受伤，车辆损坏的交通事故。阳春市公安局交通警察大队作出阳公交认字第00979号《道路交通事故认定书》（简易程序），认定伍XX承担事故的全部责任。
事故发生后，受伤者黄时强于2014年11月2日先在马水卫生院进行抢救治疗，用去了医疗费154元，后立即被送往阳春市人民医院住院治疗至2015年1月5日出院，用去门诊费用28.5元，住院治疗费用58720.8元，经医嘱外购白蛋白用去药品费1200元。发生交通事故后，某保险公司为黄时强垫付了10000元医疗费，伍XX为黄时强垫付了10000元医疗费。黄时强于出院后向原审法院提起诉讼，原审法院于2015年6月12日作出（2015）阳春法民一初字第388号民事判决，判决某保险公司在交强险限额内赔偿45473.3元给黄时强，抵减某保险公司垫付的10000元医疗费用外，还承担赔偿经济损失35473.3元给黄时强，并且抵减伍XX垫付的医疗费用10000元后，在商业第三者责任保险限额内赔偿46503.3元给黄时强，该判决已发生法律效力。因某保险公司拒绝理赔伍XX将其为黄时强垫付的10000元向医疗费故诉至原审法院，并提出了诉称中的诉讼请求。
原审法院认为：本案为责任保险合同纠纷。某保险公司与伍XX在协商一致基础上签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容没有违反国家法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。合同签订后，伍XX依约支付了保险费，某保险公司应按约定的时间开始承担保险责任。本案伍XX在保险期间内驾驶保险车辆发生交通事故，事故后，伍XX遵照《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，积极抢救交通事故受害者，为受害者黄时强垫付医疗费用10000元，该费用属于伍XX向某保险公司投保的商业第三者责任保险的理赔范畴，伍XX同时还投保了相应的不计免赔率特约险，而且第三人黄时强除交强险赔偿金额外的经济损失（含伍XX垫付的医疗费10000元）没有超出商业第三者责任保险限额（500000元），故某保险公司应当按照商业第三者责任保险条款的约定赔付该保险金给伍XX。某保险公司辩称剔除受害人黄时强的非医保用药部分费用，由于交强险条例并无明确规定非国家医保用药费用不予赔偿，某保险公司既无证据证明黄时强医疗费中的非医保用药部分费用已超出交强险医疗费用赔偿限额10000元，即使商业第三者责任保险条款约定了“非医保用药费用保险不予赔偿”，某保险公司亦不能免赔伍XX为受害人黄时强垫付的医疗费用10000元，故某保险公司拒赔理据不足，原审法院不予采纳。
某保险公司经原审法院合法传唤拒不到庭参加诉讼，视为其放弃应诉抗辩权利，不影响原审法院依据所查明的事实依法作出裁判。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，于2015年8月20日作出（2015）阳春法民二初字第271号民事判决：某保险公司于该判决发生法律效力之日起十五日内在商业第三者责任保险责任限额范围内赔偿10000元给伍XX。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由某保险公司负担。
某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销阳春市人民法院（2015）阳春法民二初字第271号民事判决，改判驳回伍XX的诉讼请求；2、本案一、二审的诉讼费用由伍XX承担。主要事实和理由是：原审判决认定事实不清，表述自相矛盾，判决错误。原审判决一方面认定保险合同内容合法有效，当事人应当依照合同约定全面履行义务。另一方面却不按照保险合同内容的约定全面履行自己的义务，这是明显自相矛盾。《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条约定：交强险合同中的抢救费用是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残值、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。以及《机动车辆保险条款》第一章第十七条约定：保险事故发生后，保险人按照相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿范围内核定人身伤亡的赔偿金额。上述规定均为保险合同的约定，一审法院认定合同内容没有违反国家法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，那么就应当按照上述约定履行，由伍XX提供用药清单给某保险公司审核，并依照约定扣减非国家基本医疗保险标准的药品，但伍XX拒不提供用药清单，应当承担举证不能的责任，然而一审法院无视上述约定，判决某保险公司赔偿伍XX10000元显然是错误的。综上，原审判决认定事实不清，请求撤销原审判决，改判驳回伍XX的诉讼请求。
伍XX二审答辩称：不同意某保险公司的上诉请求，原审判决认定事实和适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
另查明：二审庭审中，某保险公司陈述在阳春市人民法院（2015）阳春法民一初字第388号案件中，某保险公司曾提出扣除非医保用药的抗辩，但未获采纳，某保险公司在该案判决生效后按照判决的内容向黄时强履行了赔偿义务。
本院认为，本案是伍XX依据机动车保险合同向某保险公司主张第三者损失赔偿过程中产生的纠纷，本案应为责任保险合同纠纷。本案争议焦点是某保险公司对伍XX垫付给伤者黄时强的医疗费10000元应否予以赔偿以及如何赔偿的问题。本案中，某保险公司对伍XX向伤者黄时强垫付了医疗费10000元的事实没有异议，但以伍XX没有提交用药清单，致使其无法核实所用药品是否符合国家基本医疗保险标准的药品为由而拒不理赔。本院认为，黄时强因本案交通事故受伤住院治疗用去的医疗费用已由原审法院作出的（2015）阳春法民一初字第388号民事判决所认定，该民事判决已发生法律效力，某保险公司虽在该案诉讼中主张应扣除非医保用药，但原审法院对其该主张不予采纳，某保险公司在该判决生效后亦已按照判决向黄时强履行了赔偿义务。某保险公司现也未能提供充分证据证明本案的哪些药品属于非医保用药，故其在本案中以应扣除非医保用用药为由而拒不赔偿黄时强垫付的10000元医疗费，理据不足，本院不予支持。黄时强垫付的10000元医疗费未超出商业第三者责任保险500000元的限额，某保险公司应予以赔偿给伍XX。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。上诉人某保险公司的上诉理据不足，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　张国雄
审　判　员　　梁宗军
代理审判员　　蔡旻霏
二〇一五年十二月二十九日
书　记　员　　叶宝宁