（2015）鄂宜都民初字第01850号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 宜都市人民法院 2015-12-12

原告宜都市建华机械制造有限公司，住所地宜都市陆城十里铺工业园区。
法定代表人梁建华，该公司经理。
委托代理人胡守强，湖北仁辉律师事务所律师.
委托代理人曹诗贵，湖北宜都人，系该公司职工。
被告某保险公司，住所地宜昌市西陵区。
代表人张平，该公司总经理。
委托代理人屈荣，湖北百思特律师事务所律师。
原告宜都市建华机械制造有限公司（以下简称建华公司）诉被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年10月10日受理后，依法由审判员熊燕适用简易程序公开开庭进行了审理。原告建华公司的委托代理人胡守强、曹诗贵、被告某保险公司的委托代理人屈荣均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告建华公司诉称：2014年3月6日，原被告签订《无忧团体意外伤害保险合同》一份，同年10月19日，原告公司职工邹龙明在工作中意外被铁水烧伤，我公司按合同要求索赔，被告仅支付我公司10000元医疗费，但对我公司提出的残疾赔偿金拒赔，当庭要求判令被告履行保险合同义务承担保险责任146079.1元（其中1、医疗费132598.88×80%=106079.1元，减去已赔付的医疗费10000元，还剩96079.1元；2、伤残赔偿金：50000元。两项费用相加为146079.1元）。2、被告承担本案一切诉讼费用。
原告提供证据如下：
1、2015.7.24拒赔通知书一份，证明①邹龙明是保单约定的被保险人，原告具有主体资格。②被告已经实际支付了赔款1万元；
2、2014.3.6无忧团体意外伤害保险单承保明细表、被保险人清单、2014年版无忧团体人生意外伤害保险条款原件各一份及保险费发票复印件一份，证明①我公司与被告签订了无忧团体意外伤害保险合同的事实，②人身伤害伤残评定标准是原告方计算理赔的依据。③保险费用为10200元；
3、宜都明信司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，证明邹龙明的伤残等级为6级；
4、①邹龙明住院医疗费及门诊医疗费收据3份，金额共计132598.88元。②宜都市第一医院出院诊断证明、出院记录、出院证、病历各一份，宜昌市中医院出院记录、诊断证明书各一份（以上均为复印件），证明原告方的被保险人因意外伤害住院治疗的事实，以及花去医疗费用的金额；
5、2015.5.13申请无忧团体意外伤害保险索赔的申请复印件一份，证明原告曾向被告索赔的事实。
被告某保险公司辩称：1、原告不是本案保险合同的被保险人，不具有向被告主张保险金的权利，原告主体资格不适格。2、伤者邹龙明不是本案保险合同中被保险人清单中的被保险人，被告不应对邹龙明的伤害事故承担给付保险金的责任。3、根据保险合同的约定，发生意外伤残的，被保险人在理赔时需要提供劳动行政部门或者法医出具的伤残鉴定书，并依据保单条款显示对应伤残等级的给付比例，在责任限额范围内给付，本案保单的伤残赔付标准按照被告公司的《附加人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款》中的赔付标准执行。综上，被告对原告索赔请求拒赔符合合同约定，请求驳回原告的诉讼请求。并提供证据如下：
1、2014.3.6团体人身投保保险单一份，证明原被告双方在订立本案保险合同时已经特别约定了被保险人发生意外伤残的应当按照《附加人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款》的赔付标准执行。
2、保险合同送达回执及阅读提示一份，证明本案中保险单与保险条款均已送达给原告，原告对保险合同的内容是清楚无异议的。
3、《附加人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款》一份，证明烧烫伤不符合该条款中所约定的赔付范围和标准。
被告对原告证据质证认为，证据1真实性无异议，证明目的不认可。不能证明邹龙明为本案保险合同被保险人，被告同意赔付1万元医疗费仅为维护客户关系的通融赔付。证据2真实性均无异议，该组证据缺少《附加人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款》，承保明细第二条约定伤残赔付标准应该按前述条款执行，同时从被保险人清单上可以看出邹龙明不是本案保险合同被保险人。证据3真实性无异议，该证据与本案无关。证据4为复印件真实性有异议。证据5为复印件真实性有异议。
原告对被告证据质证认为：证据1认可，但是《附加人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款》我方并不清楚。证据2真实性无异议，但仅有财务盖章，没有具体接收人的签名，不能证明被告已经履行了相应的告知义务。证据3真实性无异议，该证据降低了保险的行业标准和范围，不能达到被告的证明目的。原告不清楚有该条款。同时也没收到《附加人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款》的规定。
本院对原告提供证据1、2、3和被告提供证据1、2、3的真实性无异议，本院将结合本案案情的关联性予以采信；对原告提供证据4，虽是复印件，但结合原告公司索赔，被告已经支付10000元医疗费的客观事实，可以认定原告公司邹龙明工作受伤的事实；对证据5，结合原告提供证据1，被告公司认可邹龙明受伤并赔付10000元医疗费，仅对伤残赔偿金不予支付的拒赔通知，可以采信原告索赔的事实。
经审理查明：2014年3月6日，建华公司与某保险公司签订《无忧团体意外伤害保险合同》格式合同一份，保单号：63102111920140000022，承保明细约定，投保人为建华公司，被保险人详见保单计22人，受益人为被保险人指定或认可；保险期2014年3月9日至2015年3月8日止；其中，保险代码A中，保险责任为意外身故、残疾、Ⅲ度烫伤，保额50000元，意外医疗费保额10000元。附加条款1、附加意外伤害医疗费用保险条款2013版；2、人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款。后原告公司因人员变动，将原被保险人吴志强、李龙国变更为易纪全、邹龙明；2014年10月19日，原告公司职工邹龙明在工作中意外被铁水烧伤，建华公司按合同要求索赔，被告某保险公司仅支付建华公司10000元医疗费，对原告提出的残疾赔偿金拒赔，于2015年7月24日出具拒赔通知书，理由是伤残赔偿金应参照《附加人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款》中的赔付标准执行，邹龙明伤情不符合该特别约定条款的赔付标准，故拒赔。
同时查明：1、原告建华公司从事机械加工，铸造业；2、原告公司员工邹龙明工作烫伤，经宜都明信法医司法鉴定所鉴定，邹龙明双上肢、背部、臀部、双下肢、双手、双足广泛烧伤，烧伤深度Ⅱ°-Ⅲ°，面积约52%，伤残等级6级；3、2014年3月6日，被告某保险公司向原告提供保险合同送达回执及阅读提示，要求原告注意以下内容：即投保险种、保险期限、保险金额、保险价值确定方式，并充分了解投保险种保险责任和免除责任、特别是保险条款中黑体字部分，并提供《团体人身意外伤害保险单及条款，由原告公司加盖财务专用章，没有经办人签字。
本案争议焦点1、原告是否具有合法的诉讼主体资格；2、被告对附加人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款是否已经对原告尽到示明及说明义务，伤残赔偿金是否赔付；3、原告保险金的确认。
本院认为，一、建华公司与某保险公司签订《无忧团体意外伤害保险合同》格式合同一份，投保人为建华公司，保险人为某保险公司，被保险人为建华公司22名职工，根据合同相对性原则，原告建华公司作为保险合同投保人参与诉讼，是当然的诉讼主体，被告辩称原告主体不适格，本院不予支持；原、被告签订《无忧团体意外伤害保险合同》格式合同后，原告从事机械加工，铸造业，在保险期内，因员工变动，将原被保险人名单中的吴志强、李龙国变更为易纪全、邹龙明，邹龙明在工作中烫伤。按照原告提供《无忧团体人身意外伤害保险条款》2014年版第二十一条的规定，在保险期内，投保人因人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请、保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。被告某保险公司虽未出具批单，但被告某保险公司已经因邹龙明受伤而赔付其医疗费10000元的事实，可以推定被告知晓并认可邹龙明为原告公司职工，在保险期内，保险合同变更的有关事实。已经双方确认，且合法有效。
二、双方签订《无忧团体意外伤害保险合同》格式合同一份为合法、有效合同，后原告将被保险人之一即邹龙明变更，在保险期内，原、被告应按照保险合同履行各自义务。现被告认为参照《无忧团体人身意外伤害保险条款》2014年版-D款规定，对原告员工邹龙明意外烧伤没有伤残保险金赔偿规定，不应支付。首先，作为原告建华公司，员工均从事机械加工，铸造等相对高危职业，公司在经营中为创造利润，降低风险，为员工购置团体意外伤害保险，旨在降低职工工作风险，一旦面临意外伤害，及时得到赔付；其次，被告出具格式合同一份，承保明细载明：保险责任为意外身故、残疾、Ⅲ度烫伤，保额50000元，意外医疗费保额10000元。附加条款1、附加意外伤害医疗费用保险条款2013版；2，人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款。原告仅收到被告提供的保险条款为《人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）》，作为投保人对保险人提供的保单确信无疑，被告仅对免责条款说明，针对公司财务，且没有具体经办人签收，按照《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。作为投保人认为适用保险条款的附加条款不能对抗保单上保险责任为意外身故、残疾、Ⅲ度烫伤的约定，故被告认为应参照人身保险伤害程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款的辩称，本院不予支持。
三、原告职工邹龙明工作中受伤，属意外伤害。经法医鉴定其双上肢、背部、臀部、双下肢、双手、双足广泛烧伤，烧伤深度Ⅱ°-Ⅲ°，面积约52%，伤残等级6级。按原被告签定的保险合同，被告应支付原告医疗费10000元（被告已经支付）和伤残赔偿金50000元，对原告当庭增加的其他医疗费96079.1元，因原告在规定期限内未缴纳诉讼费用，本案不宜处理。
据此，本院根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条及《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十条、第三十条规定判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告宜都市建华机械制造有限公司因职工邹龙明工作受伤的伤残赔偿金50000元。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案适用简易程序，诉讼费减半收取525元，由被告某保险公司承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状两份，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。
审判员熊燕
二〇一五年十二月十二日
书记员邹清