（2015）一中民二终字第0315号 责任保险合同纠纷 二审 民事 天津市第一中级人民法院 2015-08-06

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地天津市南开区。
负责人王然，副总经理。
委托代理人杜学义，天津星鹏律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）天津坤峰益实业有限公司，住所地天津市静海县。
法定代表人谢茂芳，总经理。
委托代理人甄建飞，天津朗文律师事务所律师。
委托代理人于倩，天津朗文律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人天津坤峰益实业有限公司（以下简称坤峰益公司）责任保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2015）津铁民初（指）字第117号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人杜学义、被上诉人坤峰益公司的委托代理人于倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：坤峰益公司以自己为被保险人，向某保险公司投保雇主责任险。2012年7月31日，某保险公司出具雇主责任险保单。雇主责任险条款约定，保险期限为12个月，自2012年7月31日中午12时起至2013年7月31日中午12时止。投保雇员人数为260人，工种为操作工，赔偿限额为，每人死亡赔偿限额300000元、每人伤残赔偿限额300000元、每人意外医疗费用赔偿限额50000元，每次事故赔偿限额1500000元、累计事故赔偿限额3000000元。条款十五、特别约定：1、医疗费用每次事故限额为200元人民币，剩下的按照90%比例进行赔付。2、误工费每天赔偿40元人民币，最高赔偿时间以3个月为限。3、意外住院及意外门诊，医院要求为一级以上（含一级）公立医院。4、本保险适用雇主责任保险2003版条款。5、被保险人的雇员发生残疾或死亡的，被保险人索赔时除提供保险人要求的索赔资料之外，应向保险人提供劳动仲裁调解书或法院判决书，保险人按照劳动仲裁调解书或法院判决书中的规定在保单约定的范围内赔偿所有工伤待遇。2013年1月19日，坤峰益公司操作工刘成孝在工作中致伤，经中国人民解放军464医院诊断为左足第2趾开放性外伤，左足第3、4趾近节趾骨闭合性骨折等，住院治疗一个月。静海县人力资源和社会保障局认为刘成孝事故伤害属于工伤范围，作出认定工伤决定书。静海县劳动能力鉴定委员会经鉴定认定刘成孝为伤残九级，确认停工留薪期为4个月。2013年7月18日，静海县劳动争议仲裁委员会作出仲裁调解书，坤峰益公司给付刘成孝各项工伤赔偿共计66000元整。当日，刘成孝签字确认收到了坤峰益公司支付的上述款项。刘成孝治疗期间，坤峰益公司共垫付医药费用15702.73元。坤峰益公司一审请求判令某保险公司支付保险金83202.73元，诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认为：坤峰益公司与某保险公司之间的雇主责任险合同合法有效，伤者刘成孝属于被保险人单位操作工，在工作期间受伤且在保险期间内，根据雇主责任条款的规定属于保险责任。对于某保险公司的答辩意见，该院认为，1、雇主责任险条款中的特别约定医疗费和误工费部分，属于免除保险人责任条款，按照法律规定应当向投保人提示并明确说明，在本案中保险人未提供任何证据证明其尽到了提示和明确说明义务，因此该条款对投保人不生效，某保险公司应当赔偿实际支付的医疗费数额；2、坤峰益公司与伤者在劳动部门达成仲裁调解书并实际履行了付款义务，该调解书的给付内容未超过保单约定的赔偿限额，且雇主责任险特别约定中也明确被保险人的雇员发生残疾或者死亡的，被保险人索赔时除提供保险人要求的索赔资料之外，应向保险人提供劳动仲裁调解书或法院判决书，保险人按照劳动仲裁调解书或法院判决书中的规定在保单约定的范围内赔偿所有工伤待遇。因此保险人应当按照雇主责任险合同的约定承担赔偿责任；3、关于伤者工资的问题，坤峰益公司与伤者的劳动合同约定1500元只是试用期工资，而合同中第三条劳动报酬第二项明确工资支付办法严格执行天津市最低工资标准，因此坤峰益公司与伤者仲裁调解时工资按照2100元计算符合法律规定且不违反合同约定。坤峰益公司诉讼请求中的住院伙食补助费1500元，属于雇主责任险中应当赔偿的医疗费项下部分，应予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条的规定，判决某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿坤峰益公司保险金83202.73元，案件受理费940元由某保险公司负担。
某保险公司不服一审判决，向本院提出上诉。上诉人某保险公司认为，坤峰益公司与伤者劳动合同中规定的工资标准为每月1500元，一审法院认定按每月2100元标准赔偿无事实和法律依据。另外，保险单以及保险条款明确了双方的权利义务，关于扣减10%非医保用药、误工费每天按40元标准并以三个月为限在投保单中已告知投保人并对上述条款字体加粗，足以尽到提示义务。故请求撤销原审判决，依法改判。某保险公司为支持其主张，提供了投保单作为新证据。
被上诉人坤峰益公司辩称，上诉人提供的投保单上面有改动的痕迹，对该证据的真实性不予认可。且已经超过了举证期限，该证据不能证明上诉人已经向被上诉人进行了说明。一审判决认定事实清楚，证据充分，请求驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
本院查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为：坤峰益公司与某保险公司之间的雇主责任险合同合法有效，伤者刘成孝属于被保险人单位操作工，在工作期间受伤且在保险期间内，根据雇主责任条款的规定属于保险责任。本案的争议焦点为，一审法院按每月2100元数额确定上诉人某保险公司赔偿标准是否适当以及对于扣减10%非医保用药、误工费每天按40元标准并以三个月为限等减轻或免除保险人的条款保险人是否履行了提示和说明义务。根据伤者刘成孝与坤峰益公司之间的劳动合同约定，严格执行天津市最低工资标准，1500元是试用期间的工资标准，故原审法院按照仲裁调解书确定的每月2100元标准判令保险人承担责任并无不当。关于上诉人某保险公司以投保单为依据认为已经向被保险人履行了提示和说明义务的主张，因一审程序中某保险公司并未向法庭提供该证据，被上诉人坤峰益公司对该证据的真实性亦不认可，且从投保单中特别约定条款的字体、字号来看，尚不足以引起投保人注意，故对上诉人某保险公司上诉请求，本院不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费按一审判决执行，二审案件受理费632元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　刘红英
审　判　员　　王纪祥
代理审判员　　赵永华
二〇一五年八月六日
书　记　员　　王同顺