（2015）西中民四终字第00244号 保险纠纷 二审 民事 西安市中级人民法院 2015-08-14

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地西安市。
负责人武红，该公司总经理。
委托代理人申军，该公司员工。
被上诉人（原审原告）姜XX，无业。
委托代理人刘博，陕西炳辉律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人姜XX保险合同纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2014）雁民初字第05226号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
姜XX向原审法院起诉称，2013年2月25日，其受雇四川省巴中市民盛建筑劳务有限公司（以下简称“民盛公司”）参与东盛家园工程建设，从事勤杂工。同年10月27日上午，其在工地清理垃圾过程中被十二层楼上掉下的砖头意外砸伤头部，当即被送往合阳县人民医院救治，次日转至西安交大第二附属医院治疗，直至2014年4月8日出院。经陕西蓝图司法鉴定中心陕蓝（2014）法医鉴字第A209号法医司法鉴定意见书认定：被鉴定人姜XX本次外伤所致损伤构成四级伤残。在受雇期间，姜XX于2013年4月28日加入民盛公司在被告处投保的建筑工程团体人身意外伤害保险，保险期间为2013年4月29日至2014年4月25日，险种为建筑工程团体人身意外伤害保险，保额30万元，附加意外伤害医疗费用保险3万元。事故发生在保险期间。2014年8月，姜XX带着意外意外伤害证明、保单、用工合同等理赔材料申请某保险公司理赔，某保险公司拿出赔付条款坚持按照条款约定赔付，即仅承担30%的责任。当初公司买保险时，经办人仅仅提供了保单和发票，并未有任何赔付条款。根据现行生效的法律规定应当按照实际标准赔付70%，即在建筑工程团体人身意外伤害保险限额承担21万元。该起保险事故先后经保险公司、保监会协调，双方仍无法达成赔偿约定。故诉至法院，请求判令：1、某保险公司在建筑工程团体人身意外伤害保险限额承担21万元，在医疗费限额承担3万元，以上合计24万元；2、某保险公司承担本案案件受理费。
原审法院审理查明，2013年2月25日，姜XX（乙方）于民盛公司（甲方）签订《用工合同》，约定甲方招收乙方为东盛家园农民工。同年4月28日，民盛公司为合阳县东盛家园住宅小区（每人保额为30万元）及附加意外伤害医疗费用保险（每人保额为3万元），保险期间自2013年4月29日零时起至2014年4月25日二十四时止。2013年10月27日，姜XX在东盛家园工地清理垃圾过程中，被十二层掉下的砖头砸伤头部，当即送往合阳县人民医院救治，次日转院至西安交通大学医学院第二附属医院治疗，被诊断为多发性颅骨骨折，花费医疗费用211916.43元。2014年7月25日，姜XX委托陕西蓝图司法鉴定中心进行法医司法鉴定，结论为姜XX本次外伤所致损伤构成四级伤残。永安陕西分公司愿意赔付姜XX医疗费3万元。庭审中，永安陕西分公司称依据保险条款约定及伤残等级，其仅应赔偿姜XX30%的损失即9万元。针对该主张，其提交了保险条款予以证明。姜XX对此不予认可，称其从未见过保险条款，投保人民盛公司在投保时，仅收到收据和保单，未收到保险条款，不知晓条款内容。永安陕西分公司未提交证据证明在保险合同订立时，其已履行交付保险条款及对免责条款进行提示和明确说明义务。
原审法院认为，姜XX作为民盛公司招收的东盛家园项目民工，符合民盛公司投保的建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险的适用对象，某保险公司愿意赔偿姜XX医疗费用3万元，法院予以支持。某保险公司称其依据保险条款约定及伤残等级，仅应赔偿姜XX30%的损失即9万元，姜XX不予认可，称其及投保人民盛公司均未收到保险条款，某保险公司亦未提交证据证明其向投保人民盛公司交付了保险条款，故该保险条款对姜XX无约束力。姜XX要求某保险公司在建筑工程团体人身意外伤害保险的限额内（每人保额为30万元）赔偿21万元，符合法律规定，法院予以支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：某保险公司于判决书生效后十日内赔偿姜XX24万元。案件受理费4900元由某保险公司承担。
宣判后，某保险公司不服判决，向本院提起上诉称，某保险公司是依据建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）的规定，在条款约定的范围内来承担保险赔偿责任的，在条款的第六条第二款约定：该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险合同列明的相应保险金额给付××保险金。本案中姜XX的伤情是遗留右眼光感，左眼前50CM指数，参照《给付表》的约定，姜XX的××程度是4级，赔偿系数是0.3，××赔偿金额应为30万元＊30%，计9万元，加上医药费3万元，按合同约定某保险公司的赔偿金额应为12万元，原审判令赔付24万元是没有依据的。原审认定某保险公司未尽到告知义务，是和事实不符的。某保险公司在条款中对赔偿标准和免除责任均有约定，保险条款是保险单的组成部分，一并向被保险人交付。特别约定也是告知的情形之一，故原审法院认定某保险公司未尽到告知责任，和事实不符。另，本案是基于保险合同的约定处理，不应加大某保险公司的赔偿责任。某保险公司不应承担本案诉讼费用，根据保险条款约定以及本案事实，某保险公司并没有过错，因此不应承担本案的诉讼费用。综上，请求二审法院改判原审判决，判决某保险公司承担赔偿责任12万元；二审诉讼费用由姜XX承担。
姜XX答辩，原审中，姜XX本人及劳务公司至今没有见到保险公司的任何保险条款。姜XX认为应当按照人身保险伤残评定标准规定的70%的比例予以赔付，某保险公司没有尽到提示说明义务，其主张不应得到支持。
本院经审理查明，原审法院查明事实属实。
二审双方均未提交新证据。
本案争议的焦点为，某保险公司给付姜XX的理赔金额。
本院认为，姜XX作为民盛公司招收的东盛家园项目民工，符合民盛公司投保的建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险的适用对象。某保险公司对医疗费赔付部分无异议，但就人身意外伤害保险约定的××赔偿责任，某保险公司上诉称其仅应按保险条款约定的比例赔偿姜XX30%的损失即9万元（30万元×30%），然其在原审中未提交证据证明其向投保人民盛公司交付了保险条款，在二审中亦未提交新证据证明其已向投保人或被保险人尽到了提示说明义务，且该保险条款所附的人身保险××程度与保险金给付比例表（保监发（1999）237号）已经作废，根据中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》的规定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”姜XX四级伤残的保险金给付比例应为70%。综上，原审判决并无不妥，对某保险公司的上诉请求，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费2050元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　周向红
审　判　员　　呼延静
代理审判员　　魏　哲
二〇一五年八月十四日
书　记　员　　李　娟