（2020）吉0402民初81号 责任保险合同纠纷 一审 民事 辽源市龙山区人民法院 2020-03-02

原告：东丰县XX。
法定代表人：崔X，院长。
委托代理人：毕XX，吉林达信律师事务所律师。
委托代理人：郭X，吉林达信律师事务所实习律师。
被告：甲保险公司。
负责人：王XX，总经理。
委托代理人：纪XX，该公司职员。
原告东丰县XX与被告责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序于2020年2月26日公开审理了本案，原告委托代理人毕XX、郭X，被告委托代理人纪XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告履行合同义务，立即给付理赔款30979元并承担违约责任;二、本案诉讼费用由被告负担。
事实与理由：原、被告依据辽源市政府规定，2018年3月15日在被告处投保了“医疗责任保险”，并对承保期限、保费缴纳等双方权利义务进行了约定。原告依约履行了义务，缴纳了保险费用，被告出具了保险单。2018年11月25日，刘政革因贲门失弛缓症，到原告处就诊，在2018年11月27日行“腹腔镜贲门肌层切开术”治疗，术后第三天发现贲门失弛缓症术后瘘，于2018年12月10日入吉大一院住院治疗22天，双方发生纠纷。刘政革及家属以原告医疗行为存在过错,申请辽源市医疗纠纷人民调解委员会处理，辽源市医疗纠纷人民调解委员会经调查及专家讨论:认定原告存在过错，应承担主要责任。经辽源市医疗纠纷人民调解委员会调解，双方在2019年4月22日达成人民调解协议,约定原告一次性赔偿刘政革医疗费、误工费、护理费等合计30979元该协议经辽源市龙山区人民法院裁定,确认了效力，原告已经向刘政革履支付了赔偿款。原告赔偿后,因被告未履行理赔义务即向被告申请理赔，但被告却拒绝赔偿。故原告起诉到法院,请法院依法支持原告的诉求。
被告答辩称，诉状起诉的真实性无异议，根据保险条款，原告当时未向我公司提供外聘医生的证明，所以当时没有理赔。
经审理查明：2018年3月15日，东丰县XX在甲保险公司处投保医疗机构责任保险，甲保险公司签发保险单，保险单号1275818032018000054。保险单载明：东丰县XX机构等级为二级甲等综合医院；保险期间为2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止；约定保险赔偿限额为每次事故赔偿限额为60万元，每次事故每位患者赔偿限额40万元，每次事故每位患者特别会诊费用赔偿限额2万元，每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额5万元，累计法律费用赔偿限额20万元，累计赔偿限额200万元。东丰县XX已交纳保险费459035元。《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条规定：“在保险单中列明的保险期间或者追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列其情形，患者或其及亲属或其代理人（以下简称患方）在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：…”；释义部分有如下约定：“医务人员是指经过国家有关部门考核、批准或成人，取得相应资格的各级各类卫生技术人员，也包括医疗管理人员、外聘医务人员、进修生、按照《医师外出会诊管理暂行规定》外请的会诊医务人员、符合多点执业条件的医务人员”。2018年11月25日，患者刘政革因贲门失弛缓症，到原告处就诊，在2018年11月27日行“腹腔镜贲门肌层切开术”治疗，术后第三天发现贲门失弛缓症术后瘘，于2018年12月10日入吉大一院住院治疗22天，双方发生纠纷。患者刘政革以原告医疗行为存在过错,申请辽源市医疗纠纷人民调解委员会处理，辽源市医疗纠纷人民调解委员会经调查及专家讨论:认定原告在手术技术方面存在过错，应承担主要责任。经辽源市医疗纠纷人民调解委员会调解，双方在2019年4月22日达成人民调解协议,约定原告一次性赔偿刘政革医疗费、误工费、护理费等合计30，979.00元。该协议经本院司法确认发生法律效力。原告已经向刘政革履支付了赔偿款30，979.00元。
另查明，刘政革在东丰县XX就诊期间，其家属陈晓曼向东丰县XX提出申请，签署《患方外聘教授来院诊疗申请书》，申请吉大二院刘铜军教授于2018年11月26日为刘政革实施手术，东丰县XX科主任胡崇军在该申请书上签字签字，东丰县XX向吉林大学第二医院发出《东丰县XX外请教授邀请函》，申请函载明了特邀专家的科室、专业职称等信息以及患者的病历摘要，邀请刘铜军于2018年11月26日为刘政革会诊手术，邀请医院处加盖东丰县XX医疗专用章，吉林大学第二医院在该邀请函上手术/会诊医院处加盖吉林大学第二医院会诊专用章。现原、被告就保险理赔事宜双方协商未果，故诉至法院。
以上事实有保险单、汇款单、医疗责任保险条款（2015版B款、东丰县XX邀请函、刘铜军身份证、执业证、医生资格证、患者刘政革的病案（节选，包括刘政革委托书、手术知情同意书、手术记录）、人民调解协议书、裁定书、患者刘政革收款收据等证据及当事人陈述在案佐证。
本院认为，东丰县XX在甲保险公司处投保医疗责任保险，甲保险公司向东丰县XX签发了保险单，甲保险公司与东丰县XX就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，双方间的保险合同关系依约成立，是双方真实意思表示，合法有效。原、被告均应按诚实信用原则忠实履行合同义务。本案中，原告东丰县XX在被告甲保险公司投保医疗责任保险，医疗事故发生在保险期间内，被告甲保险公司应按照合同约定承担保险责任。关于理赔数额问题。人民调解协议确定的东丰县XX赔偿刘政革医疗费、误工费、护理费等合计30，979.00元未超出保险理赔限额，并经本院司法确认，具有法律约束力，该法律文书应作为保险公司理赔依据，故对于原告主张被告立即给付理赔款30，979.00元的诉讼请求，本院予以支持。对于原告提出被告承担违约责任的诉讼请求，本院基于原告向本院提交的证据不能证明其向被告提出理赔申请时的具体明细是否符合理赔条件，故对其该项诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条、第六十六条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告甲保险公司待本判决生效后七日内支付原告东丰县XX保险理赔款30，979.00元；
二、驳回原告东丰县XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费287.00元，由被告负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽源市中级人民法院。
审判员　　宋志军
二〇二〇年三月二日
书记员　　丁　宁