（2019）豫0802民初3537号 责任保险合同纠纷 一审 民事 焦作市解放区人民法院 2020-01-10

原告：焦作市兔耳朵体育运动有限公司，住所地：河南省焦作市解放区。
法定代表人：王XX，负责人。
委托诉讼代理人：刘XX，河南华凌律师事务所律师。
被告：某保险公司，营业场所：焦作市。
负责人：贺XX，经理。
委托诉讼代理人：缑X，河南苍穹律师事务所律师。
原告焦作市兔耳朵体育运动有限公司（以下简称兔耳朵体育公司）与被告责任保险合同纠纷一案，本院于2019年7月18日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告兔耳朵体育公司的委托诉讼代理人刘XX，被告某保险公司的委托诉讼代理人缑X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告兔耳朵体育公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金35000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年12月21日在被告处投保了公众责任保险，承保区域为原告的经营场所。2019年2月11日，赵静静在原告处玩耍时受伤，原告立即向被告报案，赵静静在焦作市第二人民医院住院治疗19天。经协商，原告赔偿赵静静医疗费、误工费、护理费共计35000元。原告向被告申请理赔，但被告拒绝赔偿，故原告提起诉讼。
被告某保险公司辩称，原告在被告处投保公众责任保险条款（A）的情况属实，原告投保的保险限额为每次事故每人200000元，死亡伤残180000元，意外医疗20000元，另特别约定每次事故免赔额1000元或事故损失金额的10%。根据保险条款的约定，被告认为本次事故中受害人赵静静是在进行蹦床娱乐活动时，因自身过错导致受伤，并非因原告的生产经营活动行为引起，不属于保险责任。并且，原告与受害人之间自行达成的调解协议对被告没有约束力，对原告主张的金额也应依法重新核定。
原告兔耳朵体育公司为支持自己的主张，在庭审中提交了下列证据：1.公众责任保险单、公众责任保险（A）条款及保险费发票各1份，证明原告在被告处投保了公众责任保险，被保险人为原告，承保区域范围为原告的营业场所范围内，保险期间自2018年12月22日零时起至2019年12月21日二十四时止，每次事故每人人身伤亡赔偿限额为200000元的事实；2.通话记录截屏和微信聊天记录截屏图片，证明赵静静于2019年2月11日（保险期间内）在原告处游玩时意外受伤，原告及时向被告电话报案，被告安排员工刘鹏飞与原告联系沟通的事实；3.赵静静的住院病历、出院证、诊断证明书、医疗住院收费票据各1份以及赵静静的身份证复印件1份，证明赵静静的身份以及赵静静在原告处游玩受伤后住院治疗、误工、陪护及医疗费的花费情况等；4.《医疗补偿协议》、收条各1份和赵静静结婚证、户口本复印件两页，证明原告为处理此事共向赵静静赔偿医疗费、误工费等各项费用共计35000元，收款人为赵静静的配偶王峰，该费用在公众责任保险的理赔范围内，被告应依约足额将相应的保险金赔偿给原告。
被告某保险公司对上述证据质证后，发表如下意见：1.对第一组证据真实性无异议，保险单中特别约定了死亡伤残180000元、医疗20000元，且特别约定每次事故免赔额1000元或事故损失金额的10%。根据保险条款第3条和第26条约定，本案不属于保险责任，即使属于保险责任，保险赔偿数额也应当以仲裁、法院判决或保险人认可为基础，也就是说赔偿责任的认定以原告对受害人负有法定赔偿责任为前提；2.对第二组证据中涉及的聊天主体刘鹏飞的身份和赵静静在进行蹦床玩耍时受伤的事实无异议；3.对于第三组证据真实性无异议，但该组证据无法反映受害人的误工及护理损失，且其中医疗费用已经过医保报销20216.84元，个人仅支付20523.5元；4.对于第四组证据有异议，结婚证、户口本不是原件，《医疗补偿协议》没有明确约定原告应承担的具体赔偿数额及计算标准，无法确定原告已支付的35000元是如何得出的，且该协商的结果事前并未经被告同意，不能作为直接向保险公司索赔的依据。
被告某保险公司未向法庭提交证据。
本院对当事人提供的证据认证如下：原告提交的证据能够相互印证证明本案事实，本院予以采信。
根据原告的起诉、被告的答辩以及法庭调查，本院确认案件事实如下：原告兔耳朵体育公司是一家从事竞技体育服务、拓展训练、健身服务等项目的公司。2018年12月21日，原告兔耳朵体育公司在被告某保险公司处投保公众责任保险A款，被告同意承保并向原告出具了公众责任保险单，保险单中载明：承保区域范围为河南省焦作市解放区迎宾路汽车客运总站候车厅二楼1号；每次事故每人人身伤亡赔偿限额为200000元（死亡伤残为180000元，意外医疗为20000元），累计赔偿限额1000000元；保险期间为2018年12月22日零时起至2019年12月21日二十四时止；每次事故免赔额1000元或事故损失金额的10%。《公众责任保险（A）条款》中第三条约定：“在保险期间内，被保险人在保险单载明的地点范围内，合法从事生产、经营等活动时发生意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”；第四条约定：“被保险人因保险事故的发生而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”),保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿”。
2019年2月11日，案外人赵静静在原告的经营场所内运动时摔伤，原告于当日将赵静静送往焦作市第二人民医院住院治疗，同时打电话向被告报案。经诊断，赵静静的伤情为胫骨平台骨折、膝关节副韧带损伤、半月板损伤。赵静静住院期间，原告通过微信陆续与被告的工作人员刘鹏飞沟通了相关赔偿事宜。2019年3月2日，赵静静出院，住院19天，医疗费花费共计40740.34元（医保报销20216.84元，个人支付20523.5元），出院医嘱为休息3个月、加强营养、陪护一人。2019年3月3日，原告与赵静静达成一份《医疗补偿协议》，约定：原告承担赵静静住院治疗期间的医保报销之外的全部医疗费用（以医院开具的发票为准）、误工费、护理费共计35000元，赵静静配合原告提供所需的相关票据等资料，赵静静收到上述款项后，双方互不追责。原告于当日向赵静静支付了35000元，赵静静的丈夫王峰向原告出具收条。原告因向被告申请理赔未果，据此提起诉讼，形成本案。
本院认为，本案系责任保险合同纠纷，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，案外人赵静静在原告兔耳朵体育公司的经营场所内消费时受伤，原告应对赵静静的损失承担赔偿责任。因本次事故发生在被告某保险公司承保的保险区域范围和保险期间内，且不存在责任免除事由，故被告应当按照合同约定就原告向赵静静承担的赔偿责任向原告支付保险金。
关于保险金数额的确定，依据查明事实，赵静静受伤后住院治疗19天，自付医疗费20523.5元，出院医嘱休息3个月、陪护1人。原告赔偿赵静静医疗费、误工费、护理费共计35000元，扣除自费医疗费20523.5元后，误工费和护理费的赔偿数额应确定为14476.5元。因保险合同约定医疗费赔偿限额为20000元，故被告应在赔偿限额内向原告支付医疗费项下保险金20000元。另根据赵静静的误工、护理费情况，参照河南省上一年度居民服业和其他服务业平均工资39522元/年计算，其误工、护理损失应为23604.92元（39522元/年÷365天×109天×2人），原告实际赔付14476.5元未超出法律规定范围，故被告应向原告支付误工费、护理费项下保险金14476.5元。此外，保险合同约定每次事故免赔额1000元或事故损失金额的10%，根据作出不利于提出格式条款一方的解释原则，本次事故免赔额应确定为1000元，该款项从被告应支付的保险金中予以扣除。综上所述，原告主张被告支付保险金33476.5元（20000元+14476.5元－1000元）的诉讼请求成立，本院予以支持。对原告诉请数额中的超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十五条第四款、第六十六条规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后十日内向原告焦作市兔耳朵体育运动有限公司支付保险金33476.5元；
二、驳回原告焦作市兔耳朵体育运动有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费675元，由原告焦作市兔耳朵体育运动有限公司负担50元，被告某保险公司负担625元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代理人的人数提出副本，上诉于焦作市中级人民法院。
审　判　长　　张　莉
人民陪审员　　张学勤
人民陪审员　　王菊花
二〇二〇年一月十日
书　记　员　　杨　扬