（2019）京0102民初38483号 责任保险合同纠纷 一审 民事 北京市西城区人民法院 2019-12-19

原告：天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司，住所地天津市静海区。
法定代表人：任XX，总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，男，汉族，天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司员工。
被告：某保险公司，住所地北京市丰台区-0512室。
负责人：郑XX，总经理。
委托诉讼代理人：徐XX，男，某保险公司员工。
原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司（以下简称宇恒钢绞线公司）与被告责任保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宇恒钢绞线公司委托诉讼代理人刘XX，被告某保险公司委托诉讼代理人徐XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告宇恒钢绞线公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付垫付门诊费191元、住院费22334.17元、各项工伤赔偿款及护理费、伙食补助费145885.20元，总计168410.37元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告与被告之间在2016年4月21日签订雇主责任保险合同，保险期限自2016年4月21日0时起至2017年4月20日24时止，该保险合同约定每人伤残死亡赔偿限额600000元，医疗费用赔偿限额100000元，累计赔偿限额200000000元。2016年11月8日，原告职工张怀忠在工作中受伤，急送天津市静海区大邱庄镇中心卫生院急救，转解放军272医院诊治，2016年11月8日11时收入外三科住院，住院总数16天。2017年4月6日天津市静海区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定张怀忠受到的事故伤害为工伤，同时确认张怀忠的停工留薪期为4个月。2017年5月10日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会对张怀忠的伤情进行了鉴定，认定伤残9级。2017年10月18日，张怀忠因工伤待遇纠纷向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2017年11月17日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字（2017）第0377号裁决书，裁令原告立即向张怀忠支付各项工伤赔款及住院期间护理费、伙食补助费共计145885.20元。2017年12月1日，原告通过转账方式向张怀忠支付145885.20元，张怀忠出具了收据。
被告某保险公司辩称：不同意原告的诉讼请求。保险合同签订情况属实。根据保险条款28条之约定，本保险索赔有效期自事故发生之日起两年。对于伤者的工资，需要原告提供工资流水确认。
本院经审理认定事实如下：2016年4月21日，原告与被告签订雇主责任保险合同，保险人为被告，被保险人为原告，保险期限自2016年4月21日0时起至2017年4月20日24时止，该保险合同约定每人伤残死亡赔偿限额600000元，医疗费用赔偿限额100000元，累计赔偿限额为200000000元，保单每次事故赔偿限额2100000元，累计赔偿限额90000000元。保险单特别约定处载明：1.本保单共承保人数为302人，出险时请提供截至出险时前三个月全员工资流水清单；2.其他要求详见附件—特别约定。
雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的……。
“特别约定”载明：2.本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。保险人仅承保被保险人的雇员在工作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作时因意外造成的损害。4.伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。8.本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费（仅为出险当日急救车的交通费和治疗费以及材料费，限赔付一次）、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90％，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。12.保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院食补助。13.保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。21.被保险人投保人数小于300人（含）时，需提供投保人名清单；被保险人投保人数大于300人时，可以采用不记名的投保方式，被保险人投保人数达到企业总人数90%（含90％）以上，视为足额投保。被保险人投保人数低于企业总人数90％的保险人按照不足额投保比例进行赔付。保险人替换员工当月发生保险事故的，应出具该员工的工伤认定书，否则保险人有权拒赔。被保险人新增加员工的，应及时缴纳保险费，否则保险人不承担赔偿责任。28.本保险索赔有效期自事故发生之日起2年，自事故发生之日起被保险人或受益人超过2年未向保险人提交索赔资料的，无论任何原因保险人不再承担保险责任。
2016年11月8日，原告员工张怀忠在工作中致伤，经医院诊断为左手切割伤伴血管神经肌腱损伤，左手开放性骨折。张怀忠受伤后被送往天津市静海区大邱庄镇中心卫生院救治。后张怀忠又转入中国人民解放军第二七二医院治疗，2016年11月8日至2016年11月24日在该院住院治疗。根据原告提交的医疗费票据显示，原告共为张怀忠支付医疗费22525.17元。
2017年4月6日，天津市静海区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定张怀忠属于工伤。同日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出工伤职工停工留薪期确认通知，确认张怀忠停工留薪期4个月，其中不稳定期为1个月，恢复期为3个月，自2016年11月8日至2017年3月7日。2017年5月10日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书，认定张怀忠伤残9级。
2017年10月18日，张怀忠因工伤待遇事宜申请劳动仲裁。2017年11月17日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字[2017]第0377号仲裁裁决书，裁决：本案被告一次性支付张怀忠一次性伤残补助金63000元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资28000元、住院期间护理费1755.20元、伙食补助费480元，以上共计145885.20元。
2017年12月1日，原告向张怀忠账户汇款145885.20元，张怀忠于同日出具收据。
上述事实有雇主责任保险单、保险业专用发票、保险条款、特别约定、劳动合同、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、劳动仲裁裁决书、银行客户专用回单、收据、医药费票据、诊断证明书及当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为，原告与被告签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。
雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的……。“特别约定”第2条载明：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。保险人仅承保被保险人的雇员在工作期间、工作岗位从事与本职工作有关工作时因意外造成的损害。第4条载明：伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。本案中，原、被告对张怀忠的工伤属于雇主责任险项下的保险责任并无争议，原告要求被告赔偿原告因其工作人员张怀忠工伤所造成的损失有合同依据，双方的争议焦点为如何确定保险责任范围。
本院认为，天津市静海区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书已经认定张怀忠为工伤。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决书裁决原告向张怀忠支付工伤各项赔偿款合计145885.20元。之后，原告通过银行转账向张怀忠支付了145885.20元工伤赔偿款，加之宇恒钢绞线公司之前为张怀忠垫付的医药费22525.17元，从现有证据看原告已实际履行了应该由原告承担的对其受伤员工应当承担的经济赔偿责任。因此，被告应当就原告垫付的医疗费及支付受伤雇员张怀忠的各项工伤赔偿向原告承担雇主责任保险的保险责任。
最后，关于被告主张原告的索赔已经超过特别条款约定的2年索赔有效期的答辩意见，本院认为，涉案保险单所附的“特别约定”条款虽名为特别约定，实质系被告以格式条款的方式向投保人提供，且该条款属于免责条款，被告未能提供证据证明其进行了提示和说明，因此该免责条款不产生效力，另，根据查明的事实，在案涉保险事故发生后，原告及其受伤雇员张怀忠均通过工伤认定等程序积极主张权利，以上程序的进行与本案的保险理赔存在关联关系，故对于被告的上述答辩意见，本院不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条第二款、第六十五条第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告天津市宇恒预应力钢绞线制造有限公司支付保险金共计168410.37元；
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1834元，由被告某保险公司负担，于本判决生效之日起七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，视为放弃上诉权利。
审判员　周　韬
二〇一九年十二月十九日
书记员　刘玥彤