（2019）苏05民终9760号 责任保险合同纠纷 二审 民事 苏州市中级人民法院 2020-01-16

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地江苏省苏州高新区、1101、1102、1104-1106。
主要负责人：徐XX，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：王XX，上海正源（苏州）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：昆山蟠龙劳务有限公司，住所地江苏省昆山市。
法定代表人：胡X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：张X，江苏超耀律师事务所律师。
委托诉讼代理人：颜XX，江苏超耀律师事务所律师。
原审第三人：刘XX，女，汉族，住江苏省昆山市。
上诉人因与被上诉人昆山蟠龙劳务有限公司（以下简称蟠龙公司）、原审第三人刘XX责任保险合同纠纷一案，不服昆山市人民法院（2018）苏0583民初13926号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回蟠龙公司在一审中的全部诉讼请求，或者发回一审法院重审。2.一、二审诉讼费用全部由蟠龙公司承担。事实和理由：一、一审判决认定基本事实不清。1.一审判决未对第三人刘XX的身份以及陈述的事实予以查明，就完全采信了其证言。刘XX是中华联合保险公司的业务员，与某保险公司存在竞争关系。蟠龙公司陈述，其向刘XX一次性交付了7000余元，但是某保险公司前后两次总计只收到了4515.01元的保费，刘XX仅是出于个人私利，将涉案保险业务介绍给某保险公司，其对蟠龙公司投保和某保险公司承保的细节并不清楚，其对本案的处理结果存在利害关系，其证言应不予采信。而且，其陈述与事实存在多处矛盾之处，如其陈述“2017年5月份蟠龙公司投保了两份保险，其要求某保险公司业务员增加服务场所为白金汉爵酒店”，“某保险公司的业务员一次性刷卡4515.01元”、“保单是一次性形成的”，均无证据支持，某保险公司均不予认可，也与某保险公司举证的证据呈现的事实不一致。2.阿根木曲的实际工资数额、蟠龙公司实际支付给阿根木曲的伤残赔偿金数额均未查清。蟠龙公司提交的与阿根木曲签署的《赔偿协议》、劳动报酬以现金形式发放的《情况说明》，实质为证人证言，在某保险公司不予认可真实性的情况下，应由阿根木曲出庭接受质询，否则应不予采信。况且，阿根木曲的工资条为蟠龙公司单方出具，情况说明载明身份证丢失故劳动报酬以现金形式发放，但是106617元却是以转账形式发放的，而且106617元注明的是工资，认定工伤、鉴定工伤更需要阿根木曲的身份证来办理。按照法律规定，一次性伤残就业补助金的金额为25000元，而非31617元，蟠龙公司提交的证据不符合常理。二、一审判决认定事实错误：1.刘XX只是把蟠龙公司介绍给某保险公司投保，蟠龙公司并不是通过刘XX投保，刘XX不是某保险公司的业务员。某保险公司并未收到刘XX提供的邮件，某保险公司工作人员的邮箱均以@sinosig.com为后缀。投保时的工种都以投保人申报为准，而非某保险公司单方标注的，工种会影响保险费率，某保险公司没有必要为蟠龙公司做任何有利于降低其保险费率的工种标注。刘XX和蟠龙公司在出险前从未要求某保险公司业务员增加服务场所为白金汉爵酒店，蟠龙公司在庭审中称阿根木曲在2017年5月10日签订劳动合同后就被派往白金汉爵酒店做木工，但是事实上，其2017年5月16日投保时，只字未提常州白金汉爵酒店，称某保险公司业务员未能及时更新信息更是无任何依据。2.2017年5月16日和6月9日的保单，特别约定条款是不一样的，阿根木曲的保险事故只能适用2017年5月16日的保单，该保单无特别约定条款，九级伤残适用的是保险条款中第28条约定的10%的伤残等级赔偿限额比例，而非2017年6月9日保单中特别约定的九级伤残适用的20%的伤残等级赔偿限额比例。2017年5月16日，蟠龙公司仅支付了2730元的保险费，某保险公司出具的是2730元的保单。某保险公司提交的2730元保单中的收款确认、生成保单时间与蟠龙公司提交的4515.01元保单中的收款确认、生成保单时间一致，都是指2730元保单的收款确认、生成保单时间，而非指4515.01元保单的收款确认、生成保单时间。2017年6月9日，蟠龙公司又支付了1785.01元的保险费，并申请人数调整、保险条款批改等，某保险公司遂将2730元78人的保险单与新增的人数和金额合二为一，合并出具4515.01元的保单，并对保险条款做了批改，其中九级伤残的伤残赔付比例调整为20%，4515.01元保单的收款确认、生成保单时间均为2017年6月9日。蟠龙公司提交的4515.01元保单的打印时间2018年6月22日，是蟠龙公司因保单丢失，要求某保险公司补充打印合二为一的保单的时间，并不等于某保险公司确认阿根木曲发生的事故应按照20%的九级伤残赔付比例。三、一审判决适用法律错误：1.阿根木曲受伤的地点非保单中约定的工作场所，不属于某保险公司承保的保险责任范围。在投保时，蟠龙公司申报劳务人员派遣到贝尔威勒电子（昆山）有限公司、锐翔电子昆山有限公司、好岩石金属科技（昆山）有限公司，而阿根木曲受伤的地点为常州白金汉爵酒店，不属于蟠龙公司投保和某保险公司承保的工作场所。保单上载明的工作为普通员工（生产），而阿根木曲从事的是木工，不属于保险条款第三条所限定的“从事保险单所载明的工作”。2.阿根木曲从事的木工属于保险责任免除的范围。蟠龙公司出具的工资证明显示阿根木曲的工种为木工。根据保单中24小时意外险特别扩展条款，出于商业目的使用木制家具机器（即木工工种）属于高风险运动，某保险公司保险责任免除。
被上诉人蟠龙公司辩称：原判决事实认定清楚，适用法律正确，请求驳回上诉请求，维持原判。
原审第三人刘XX述称：阿根木曲被派遣到常州白金汉爵酒店时，蟠龙公司通过电话通知变更保单，但是某保险公司没有及时进行变更，某保险公司也没有明确说明在保单载明的工作场所之外不予理赔。
蟠龙公司向一审法院提出诉讼请求：1.请求法院判令某保险公司支付106617元工伤待遇费用和4184元医疗费用，合计110801元；2.请求法院判令某保险公司承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年5月16日，蟠龙公司向某保险公司投保雇主责任险，载明被保险人数为78人，保险费为2730元。某保险公司出具了雇主责任险保单。载明保险时间为2017年5月17日0时起至2017年6月16日24日止。某保险公司提供的信用卡刷卡明细显示当日收款2730元。此后，蟠龙公司又增加了投保人数，某保险公司提供的信用卡刷卡明细显示2017年6月9日刷卡收款1785.01元。某保险公司遂更新出具编号为1035217012017000100的保险单。该保单载明，保险期限自2017年5月17日0时起至2017年6月16日24时止。雇员信息一栏记载为普通员工（生产）。附加24小时意外险特别扩展条款（B），总保费4515.01元。付费截止日期2017年6月1日。本保险合同的成立以保险人核保后签发书面保险单为标志。除另有书面约定外，投保人未在本保险合同约定的付费日期前一次性足额交纳全部保险费或约定的首期保险费的，本保险合同不生效。被保险人雇员共计129人，死亡伤残每人赔偿限额50万元，医疗费用每人赔偿限额4万。误工赔偿限额100元/天，最长赔付180天。医疗费：社保用药范围内免赔100元后100%赔付。被保险人派遣人员是在贝尔威勒电子（昆山）有限公司、锐翔电子昆山有限公司、好岩石金属科技（昆山）有限公司（此单位从事塑料制品的生产、加工）。人员按照清单投保，新进员工可以顶替离职员工，以后人员发生变动被保险人应提供变动后的名单交保险人进行批改，出具批单方可生效，保单期结束前结算保费。法律费用的赔偿标准具体以出险时所在地劳动保障部门的《职工工伤待遇》为标准赔偿。伤残赔付比例为十级10%，九级20%。保费按约每月一交。案外人阿根木曲系投保人提供的首批78名人员清单中的人员之一，78名人员清单全部记载为管理人员。雇主责任保险单抄本记载：收款确认2017年5月16日17时55分33秒，保单生成时间为2017年5月16日17时55分37秒，保单打印时间为2018年6月22日9时45分1秒。
蟠龙公司系提供劳务中介的公司，案外人阿根木曲为蟠龙公司雇员。2017年5月10日蟠龙公司派遣阿根木曲至常州白金汉爵酒店工作。2017年6月6日阿根木曲工作中发生砸压事故受伤。事发当日，蟠龙公司向某保险公司进行了保险报案。经常州市武进区人民医院诊断为左食指受伤。经昆山市人力资源和社会保障局认定为工伤，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤九级。阿根木曲治疗过程中产生治疗费4184元。
2018年1月4日，蟠龙公司与阿根木曲达成赔偿协议，约定：1.由蟠龙公司向阿根木曲赔偿一次性伤残50000元、一次性医疗25000元、一次性伤残就业31617元。合计106617元。签字后一次性付清。2.阿根木曲收到款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗费用。双方关于伤害事宜处理完毕。2018年1月5日，蟠龙公司向阿根木曲通过银行转账方式支付了106617元。后因某保险公司拒赔，蟠龙公司诉来该院。
另查明，阿根木曲于2017年5月10日与蟠龙公司形成劳动关系，随后派出工作，工种为木工。蟠龙公司提供的考勤工资表记载阿根木曲整月实发工资5855元，蟠龙公司与阿根木曲的劳动合同未约定具体的劳动报酬金额。
一审法院认为，蟠龙公司在某保险公司处投保了雇主责任险，某保险公司盖章的保单抄本明确记载了保险生效时间为2017年5月17日至2017年6月16日，且阿根木曲亦属于蟠龙公司投保的雇员之一，其事发在工作期间，构成工伤，某保险公司应承担保险责任。蟠龙公司主张的4184元医疗费系实际发生的费用，扣除100元免赔额，某保险公司应赔付4084元。伤残保险金按50万元的20%限额赔付即10万元。
关于某保险公司抗辩蟠龙公司投保的雇员工种为管理人员，而阿根木曲系木工，故不应赔偿的主张。该院认为，蟠龙公司系通过第三人投保，第三人提供邮件显示其向某保险公司报送名单时并未载明具体工种，某保险公司亦未提供证据证明蟠龙公司向其报送雇员工种的具体情况，某保险公司的保单记载为普通员工（生产），而投保雇员清单记载均为管理人员，二者亦不相符；阿根木曲受损虽非保单记载的单位，但第三人对此作了详细说明，因某保险公司业务员原因未能及时更新，故某保险公司不能以此为由拒赔。
关于某保险公司抗辩蟠龙公司未能按照约定在2017年6月1日前全额支付4515.01元保费，故阿根木曲只能适用九级伤残赔付限额10%标准。该院认为，虽然某保险公司分两次收到保费，但某保险公司最终出具的保单明确载明了收款时间，保单生成时间等事项，且该保单明确载明雇员人数为129人，而阿根木曲系此前78名雇员之一，说明某保险公司事后再次确认了包括阿根木曲在内的雇员发生事故，应按该保单载明的限额和标准进行赔付。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：某保险公司于判决生效之日起十五日内赔付昆山蟠龙劳务有限公司保险款104084元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果义务方未按判决书指定的期间履行义务的，权利方可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，于判决书规定的履行期间的最后一日起二年内申请执行。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。案件受理费2516元，由蟠龙公司负担153元，某保险公司负担2363元。
二审经审理查明：阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险条款关于保险责任的条款约定：在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单所载明的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依法承担的下列经济赔偿责任，保险人依据保险合同的约定赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。雇主责任保险附加险24小时意外险特别扩展条款（B）约定，本保单对高风险运动直接或间接导致被保险人之雇员死亡或人身伤害不负赔偿责任，高风险运动包括但不限于：出于商业目的使用木制家具机器……
另查明，某保险公司提供的雇主责任保险投保单其他投保说明部分载明：“伤残赔付比例：……九级20%……”，投保单落款时间为2017年5月16日。
二审经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，被保险人蟠龙公司与保险人某保险公司之间的保险合同关系，依法成立并生效，对双方具有法律约束力。按照保险合同的约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单所载明的工作而遭受意外事故，依法应由被保险人承担的死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用等经济赔偿责任，保险人依据保险合同的约定予以赔付。本案中，蟠龙公司提供的雇员清单中的雇员阿根木曲在工作中遭受意外事故，对蟠龙公司因此承担的相应赔偿责任，某保险公司应当按约赔偿。
本案争议焦点为：一、某保险公司是否应当承担保险赔偿责任。二、如果应当承担，伤残赔偿金的数额是多少。
一、某保险公司是否应当承担保险赔偿责任
某保险公司主张，阿根木曲受伤的地点非保单中约定的工作场所，不属于其承保的保险责任范围；阿根木曲从事的木工属于保险责任免责范围，故其不应承担赔偿责任。本院认为，首先，保险合同并未明确约定雇员在保单约定的工作场所外工作，即不属于保险责任范围或保险人可以据此免责。案涉保险责任条款对雇员工作的限定为“从事保险单所载明的工作”，在某保险公司未向蟠龙公司明确说明在保单约定的工作场所外工作，即不属于“从事保险单所载明的工作”的情况下，其无权以此为由免除赔偿责任。其次，某保险公司主张的免责条款系“出于商业目的使用木制家具机器”导致的人身伤害，而阿根木曲系在工作中发生砸压事故受伤，并不符合上述免责条款约定的情形，故保险人无权据此免除赔偿责任。综上，某保险公司应当按照保险合同约定对蟠龙公司进行赔付。
二、伤残赔偿金的数额
某保险公司主张，阿根木曲的实际工资数额、蟠龙公司实际支付给阿根木曲的伤残赔偿金数额均未查清；蟠龙公司在案涉保险事故发生前未足额支付保险费，故应当适用更新前的保单，对九级伤残适用10%的赔付比例。本院认为，阿根木曲的实际工资数额以及蟠龙公司实际支付的伤残赔偿金数额，有蟠龙公司提供的转账记录、工资表等为证，在某保险公司未提供相反证据证明的情况下，一审据此认定相应数额，并无不当。某保险公司提供的投保单明确载明九级伤残赔付比例为20%，该投保单出具的时间在案涉事故发生之前，故一审认定九级伤残赔付比例为20%并无不当。阿根木曲因案涉保险事故造成九级伤残，某保险公司按约应赔偿伤残赔偿金的数额为赔付比例20%*赔偿限额50万元=10万元，该数额未超过法律规定的工伤保险待遇及蟠龙公司实际支付给阿根木曲的伤残赔偿金数额，加上实际发生的4184元医疗费用扣除100元免赔额，一审判决某保险公司赔付蟠龙公司保险款104084元，处理并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2516元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　赵新华
审判员　柏宏忠
审判员　丁　兵
二〇二〇年一月十六日
法官助理　马歆悫
书记员　沈可尧