（2020）浙06民终225号 财产保险合同纠纷 二审 民事 绍兴市中级人民法院 2020-03-04

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地诸暨市，统一社会信用代码91330681313527XXXX。
负责人：谢XX，系公司经理。
委托诉讼代理人：石XX，浙江月白律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：蒋XX，男，汉族，住诸暨市。
上诉人因与被上诉人蒋XX保险合同纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2019）浙0681民初15285号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判某保险公司不承担商业三者险赔偿责任（含伤残赔偿金差额173024.64元【（55574－27302元/年）X18年X34%】。事实和理由：一审判决某保险公司在商业三者险范围内承担赔偿责任且按城镇标准确定伤残赔偿金缺乏事实和法律依据。1.本案蒋XX在事故发生后弃车逃逸，某保险公司在商业三者险范围内不承担赔偿责任。对于肇事后逃逸系违反《道路交通安全法》《道路交通安全法实施条例》法律、行政法规禁止性规定的情形作为免责条款，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十条、第十一条规定，某保险公司已对免责条款进行加粗加黑提示，并交付相应保单及条款，并且交付的保单正本重要提示中已明确提示“请详细阅读承保险种对应的保险条款、特别是责任免除和赔偿处理”“请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”，故某保险公司已履行了提示义务，上述合同条款有效，某保险公司不承担赔偿责任。对于肇事后逃逸违反交通法律法规的行为所造成的法律责任及不获保险理赔的法律后果，社会公众能够理解且不容易产生歧义。2.伤者蒋大华系农村户籍，蒋XX提供的营业执照上经营者系何菊芳，组成形式是个人经营，无法直接证明伤者与何菊芳系共同经营，且事故发生前该面店是否实际经营均无相关证据证明，村委会出具的证明未经调查核实，无相关负责人签字，故在无直接证据证明伤者蒋大华在经营面店的情况下，一审法院直接认定其共同经营并将伤残赔偿金按城镇标准确认，与事实不符，应适用农村标准赔偿。
蒋XX答辩称，首先，某保险公司认为蒋XX在事故发生后存在逃逸行为，商业险不承担赔偿责任。但是在一审庭审中已经查明，某保险公司未向蒋XX送达保险条款，也未向蒋XX对免责条款的内容履行说明提示义务。将敏永既然已经向某保险公司投保了交强险和商业险，且合同成立并生效，故某保险公司应按照保险内容承担保险赔偿责任，某保险公司的上诉理由不成立。其次，某保险公司认为本案按照城镇标准予以赔偿缺乏事实和法律依据。一审中，蒋XX向法庭提交了登记经营者为何菊芳的营业执照，而何菊芳系本案交通事故伤者蒋大华的妻子，结合村委证明，可以说明该店系夫妻共同经营，某保险公司也不能提供相反的证据予以反驳，故应当依法以城镇标准予以赔付。综上，结合一审庭审时双方的举证质证，一审认定事实清楚，适用法律正确，某保险公司的上诉理由不成立，故恳请驳回某保险公司的上诉请求，维持原判。
蒋XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司向其支付保险理赔金528962.5元。
一审法院查明事实：该院查明的交通事故发生经过及责任认定与蒋XX之诉称基本一致，事故发生后蒋XX弃车逃逸。蒋大华到诸暨市人民医院住院治疗3次共计64天，另有数次门诊治疗，共花去医疗费92625.54元（733.72元属重复计算）。2019年6月20日，经绍兴明鸿司法鉴定所鉴定并出具鉴定意见：“1.蒋大华2018年3月12日因交通事故致面部多处裂伤、左眼眶骨骨折，左眼睑裂伤，左眼眼球破裂，左肱骨大结节粉碎性骨折半肩关节脱位等，经多次手术治疗，目前遗留左眼视力下降、面部条状瘢痕形成、左肩关节功能障碍的后遗症符合本次外伤所致的病理转归，与本次外伤存在直接因果关系，交通事故为完全作用；2.2018年3月12日因交通事故致面部多处裂伤、左眼眶骨骨折，左眼睑裂伤，左眼眼球破裂，左肱骨大结节粉碎性骨折半肩关节脱位等，经多次手术治疗，目前遗留左眼盲目4级、面部条状瘢痕形成达10.0cm以上、左肩关节功能丧失25%以上的后遗症，分别评定为人体损伤八级、十级、十级伤残；3.根据蒋大华的人身损伤情况，建议给予误工期为270日，护理期为90日，营养期为90日。”为此蒋大华支出鉴定费3350元。还查明，蒋XX驾驶的浙ＤXXXXX号车辆在某保险公司处投保了交强险和不计免赔的商业三者险100万元。本起事故发生在保险期内。又查明，蒋大华虽已过法定退休年龄，但其一直与妻子何菊芳在诸暨市亭凉树下开面馆，面馆为个体工商户性质。再查明，2019年7月5日，蒋XX与蒋大华在诸暨市道路交通事故人民调解委员会主持下达成调解协议：一、蒋XX应赔偿给蒋大华医药费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金等各项经济损失727743元，在协议签订时付清；二、蒋XX车损自负；三、本调解属一次性调处结案，各方按协议履行，今后任何一方不得再提出其他要求，不得再变更或反悔，自行交接保险理赔资料。
一审法院认为，蒋XX所有的浙ＤXXXXX号车在某保险公司投保了交强险和商业三者险100万，并投保了不计免赔险，未违反法律禁止性规定，保险合同成立且有效。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，由有过错的一方按过错比例承担赔偿责任。故本案中蒋大华因交通事故造成的合理损失应当由某保险公司理赔。某保险公司辩称蒋XX系逃逸，且其已尽到说明提示义务，故不予理赔。蒋XX主**安保险公司没有向其告知保险条款，也没有收到保险公司的保险条款，某保险公司也没有就免责部分提示说明。该院认为，某保险公司不能提供证据证明其已经向蒋XX送达了保险条款，并已尽到说明提示义务，故对其辩称不予采纳。现蒋XX驾驶车辆与蒋大华发生交通事故，且负事故全部责任，某保险公司应当承担理赔责任。该院对蒋大华因交通事故造成的合理损失确认如下：1.医疗费92625.54元；2.住院伙食补助费1920元（30元/天X64天）；3.营养费2700元（30元/天X90天）；4.护理费16380元（182元/天X90天）；5.误工费酌情支持27000元；6.残疾赔偿金340112.88元（55574元/年X18年X（30%+2%+2%））；7.精神损害抚慰金考虑到蒋大华存在多处伤残，酌定18000元；8.鉴定费3350元；9.交通费考虑住院次数，酌定1500元。上述损失合计503588.42元，扣除鉴定费3350元尚余500238.42元由某保险公司赔偿。鉴于蒋XX已先行和蒋大华达成和解并赔偿727743元，故某保险公司应当将500238.42元保险理赔款支付给蒋XX。某保险公司辩称，精神损害抚慰金不予赔偿。该院认为，因伤者已构成伤残，且蒋XX要求精神损害抚慰金在交强险范围内优先赔偿，故该院对某保险公司该辩称意见不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、第六十五条、第六十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，判决：一、某保险公司应支付蒋XX保险理赔款500238.42元，款限于该判决生效之日起十五日内付清；二、驳回蒋XX的其余诉讼请求。如果未按该判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9090元，依法减半收取4545元，由蒋XX负担145元，由某保险公司负担4400元。
二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。
本院经审理，二审查明的事实与一审判决认定的事实相一致。
本院认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。现某保险公司未提供证据证明其已经向蒋XX交付了保险条款并就免责条款作出了提示，故某保险公司应当承担举证不能的不利后果，某保险公司主张免责本院不予采纳，某保险公司应当承担相应的保险理赔责任。至于伤残赔偿标准，伤者蒋大华虽系农村户籍，但根据蒋XX提交的诸暨市店口菊芳面馆个体工商户营业执照以及店口镇白沥畈村民委员会证明，结合生活经验，一审认定蒋大华与妻子何菊芳经营面馆并按城镇标准计算伤残赔偿金有相应的依据，并无不当。综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8800元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　张　靓
审判员　梅　云
审判员　王　瑜
二〇二〇年三月四日
书记员　陶钿钿