（2020）闽05民终653号 责任保险合同纠纷 二审 民事 泉州市中级人民法院 2020-02-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地福建省泉州市区。
负责人：陈X甲，该公司总经理。
委托诉讼代理人：陈X乙，福建顺济律师事务所律师。
委托诉讼代理人：魏XX，福建顺济律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：温州二井建设有限公司，住所地浙江省平阳县。
法定代表人：金X，该公司经理。
委托诉讼代理人：张XX，福建岱仙律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人温州二井建设有限公司（以下简称二井公司）责任保险合同纠纷一案，不服福建省德化县人民法院（2019）闽0526民初2606号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，改判驳回二井公司全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费由二井公司负担。事实和理由：二井公司工作人员孙其国无证驾驶机动车辆发生事故遭受损伤，依照保险合同约定，就因此造成的二井公司损失，某保险公司无需承担赔付保险金责任。根据《高危行业安全生产责任保险条款》第七条之约定，被保险人的工作人员酗酒及无照驾驶各种机动车辆导致伤亡的，并因此造成被保险人的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。二井公司提供的《事故经过》陈述，孙其国是在驾驶空载运矿车过程中，操作不当导致车辆掉入水沟侧倾，被甩出车外后左上肢及左下肢被卡在车辆与巷道壁之间造成伤害。经了解，孙其国并未取得相关驾驶证照。依照保险合同约定，某保险公司无需承担赔付责任。一审判决某保险公司赔偿孙其国工伤保险无法核销的医疗费用中19500元，违背双方《高危行业安全生产责任保险附加医疗费用责任保险条款》约定。根据《高危行业安全生产责任保险附加医疗费用责任保险条款》“赔偿处理”条款约定，保险责任范围内，被保险人对其工作人员因主险第四条所列情形所致伤残、死亡依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的医疗费用，保险人在扣除每人医疗费用免赔额后在附加险约定的医疗费用责任限额内负责赔偿。根据上述条款约定，“附加医疗费用责任保险”赔付的医疗费用是符合国家工伤保险待遇标准医疗费用。本案双方当事人一审过程中共同确认的工伤保险无法核销的费用27907.65元，即为不符合国家工伤保险待遇规定标准的医疗费用，将该部分费用中的19500元判由某保险公司承担，显然与双方保险约定不符。退一步讲，根据《高危行业安全生产责任保险附加医疗费用责任保险条款》，医疗费用包括的范围挂号费、治疗费、手术费、检查费等，并不是包括所有的医疗费用项目，投保人及被保险人的义务应当是提供医疗费用项目清单，由于二井公司未提供清单，无法核定医疗费用的项目是否属于赔偿的医疗费用范围之内。
二井公司书面答辩称：原审认定事实清楚，证据确凿充分，所作判决正确，依法应予维持，某保险公司上诉没有依据，依法应予驳回。孙其国有合法驾驶证，某保险公司以孙其国无证驾驶不赔偿没有依据。孙其国发生事故时是驾驶红光牌机械车从矿硐中运载矿石不慎发生事故的，孙其国原本就持有C1驾驶证，可以驾驶机械车辆，不是无证驾驶。法律也没有规定孙其国驾驶的红光牌机械车需要何种驾驶资质，交警或其他有关部门也没有认定孙其国发生事故时是无证驾驶。某保险公司以孙其国医疗费19500元不属于其应承担的保险责任没有依据，上诉主张不能成立。孙其国驾驶机械车不慎发生事故，经住院治疗所花费的医疗费用为211145.7元，因二井公司有为其缴交了工伤保险，工伤保险予以核报医疗费183238.91元，未能予以核报的医疗费27907.65元。根据保险合同约定，如发生保险责任，每人医疗费用责任限额20000元，原审扣减绝对免赔额500元，判决某保险公司赔偿二井公司已经支付给孙其国的医疗费19500元是正确的。如果按某保险公司的上诉主张来解释，可以理赔的医疗费用都应当是符合工伤保险待遇规定的标准，不符合工伤保险待遇规定的标准就不应予以赔偿。二井公司既为员工缴交工伤保险，又向某保险公司投保本案的保险就失去了意义，因为工伤保险待遇已经核报了，也无法再向某保险公司主张理赔。另外，根据保险条款第27条规定：被保险人如有其他相同保障的保险存在，被保险人拥有选择其中一个保险人先行赔付的权利，其他保险人对本条款23、24条项下的赔偿，承担被保险人依法应承担的赔偿责任的差额部分。孙其国的医疗费用有医院出具的正式医疗票据加以证实，包含了保险合同所约定的挂号费、治疗费、手术费、检查费、医疗费、床位费等费用，不存在不能予以理赔的项目，某保险公司提出二井公司没有提供医疗费用项目清单，而致其无法核定医疗费用的项目是否属于赔偿的医疗费用范畴没有依据。某保险公司所提供的保险条款是格式条款，根据法律规定，格式条款免除其责任的约定是无效的。
二井公司向一审法院起诉请求：1.某保险公司支付二井公司保险理赔款13万元及逾期理赔利息（从起诉日起至付款日止按年利率6%计算）；2.某保险公司承担诉讼费用。
一审认定事实：2018年3月1日，二井公司作为投保人在某保险公司投保了一份《中国人民财产保险股份有限公司福建分公司高危行业安全生产责任保险投保单》，该投保单载明：被保险人高危行业类型煤矿、非煤矿开采企业；矿山开采方式，地下开采；主险投保信息人身伤亡累计责任限额8,000,000元，其中每人伤亡责任限额200,000元；附加医疗费责任险医疗费用责任限额，其中，每人医疗费用责任限额20,000元,每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元；保险期间12个月，自2018年3月5日零时起至2019年3月4日二十四时止等条款，投保人二井公司在投保单下方声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司福建省分公司高危行业安全生产责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付款约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险，以上所填写的内容均属实。《中国人民财产保险股份有限公司福建省分公司高危行业安全生产责任保险条款》约定：本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成，凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式；责任限额包括每人伤亡责任限额、人身伤亡累计责任限额、每次事故法律费用责任限额和法律费用累计责任限额、每次事故每人搜救费用责任限额、每次事故人员搜救费用责任限额、搜救费用累计责任限额，除每次事故人员搜救费用责任限额、搜救费用累计责任限额及每次事故法律费用责任限额外，各项责任限额可由投保人按以下规则自行确定，并在保险合同中载明相应限额：（一）每人伤亡责任限额为上年福建省城镇居民人均可支配收入的十二倍，（二）每人搜救费用责任限额为1万元，（三）每次事故人员搜救费用责任限额为所需搜救人员责任限额之和，最高不超过200万元，搜救费用累计责任限额为500万元，（四）法律费用累计责任限额不超过人身伤亡累计责任限额的20%，每次事故法律费用责任限额为法律费用累计责任限额的50%；保险事故发生时，如果存在重复保险，保险人按照本保险合同的累计责任限额与所有有关保险合同的累计责任限额总和的比例承担赔偿责任，其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付，保险事故发生时，被保险人如有其他相同保障的保险存在，被保险人拥有选择其中一个保险人先行赔付的权利，其它保险人对本条款二十三、二十四条项下的赔偿，承担被保险人依法应承担的赔偿责任的差额部分；“其他相同保障的保险”是指：投保人投保两个以上种类不同的保险，由于保险条款在承保标的及风险上具有交叉，同一保险事故发生导致同一保险标的受损时，两个或两个以上的保险人对此均负保险赔偿责任的情形；伤害程度四级伤残的，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为55%等条款。同日，某保险公司向二井公司出具了保险单。2019年8月8日，某保险公司出具批单（抄件）批单号码EZXXX01835050000000169，载明：“兹经被保险人申请，本公司同意自2018年6月7日零时起，对保险单号码为PZXXX01835050000000014的保单作如下批改，批改原因：变更人员清单，批改人员未出险。《批改团单人员信息》，开始生成导入数据详细批文最多生成50条批文《增加导入信息》：序号54，姓名孙其国，性别男，工种/类型代码999……导入数据详细批文生成完毕，本保险单所载其他条件不变，特此批注。”2018年6月9日，孙其国在鑫阳矿业有限公司作业时，车辆掉入水沟发生倾斜，孙其国由于惯性被甩出车外，左手及左腿被卡在车辆和巷道壁之间导致受伤，孙其国受伤后被送德化县医院住院治疗，当天转往泉州仁福骨外科医院救治，经诊断为：左膝部毁损性离断、左前臂腕部毁损离断、失血性休克等伤情，住院治疗至2018年9月14日伤情好转出院，出院时医嘱门诊随访，适当功能锻炼，建议休息3个月等。2018年9月11日，德化县人力资源和社会保障局作出德人社工认字（2018）199号工伤认定书，认定孙其国在事故中受伤为工伤。2018年12月24日，泉州市劳动能力鉴定委员会作出泉劳鉴委伤（2018）2128号劳动能力鉴定结论书，鉴定为劳动功能障碍等级（伤残）四级。2019年1月16日，泉州市劳动能力鉴定委员会作出泉劳鉴委辅[2019]1号劳动能力鉴定结论书，孙其国的伤情符合配置组件式大腿假肢，二井公司在德化县社会养老保险管理中心有为孙其国缴交工伤保险。2019年3月19日，孙其国就上述事故向德化县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2019年4月24日，德化县劳动人事争议仲裁委员会出具仲裁裁决书裁决，一、孙其国与二井公司保留劳动关系，孙其国退出工作岗位；二、二井公司应在本裁决书生效之日起3日内支付孙其国住院期间护理费13,848.08元、停工留薪期工资66,748元、交通费2,000元，以上合计人民币82,594.08元，扣除二井公司已支付的61,900元，二井公司还应支付给孙其国20,694.08元；三、二井公司应配合孙其国到德化县社会养老保险管理中心核保住院伙食补助费、一次性伤残补助费金和伤残津贴；四、二井公司应为孙其国缴纳工伤保险费至申请人退休时止；五、二井公司应为孙其国缴纳基本养老保险费至孙其国退休时止，孙其国应按比例承担个人缴费部分；六、二井公司应为孙其国缴纳基本医疗保险费至孙其国退休时止，孙其国应按比例承担个人缴费部分；七、驳回孙其国的其它仲裁请求。庭审中，双方确认，二井公司代孙其国支付医疗费211,145.70元，其中工伤保险无法核销部分的金额为27,907.65元。另，二井公司并未实际支付孙其国伤残津贴、伤残补助金等伤残赔偿费用。
一审法院认为，本案是保险法律关系纠纷，所涉保险为安全生产责任险，保险标的是被保险人对第三者依法应负的损害赔偿责任，故本案的案由应为责任保险合同纠纷。二井公司与某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行义务、行使权利。《中国人民财产保险股份有限公司福建分公司高危行业安全生产责任保险投保单》载明：“每人医疗费用责任限额20,000元,每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元。”二井公司要求某保险公司按保险合同约定支付医疗费赔偿款应为20,000元-500元=19,500元，对二井公司要求某保险公司支付医疗费赔偿款的诉讼请求予以部分支持。对于某保险公司是否应该支付伤亡责任赔偿款110,000元的问题。法院认为，本案系责任保险合同纠纷应适用“损失补偿原则”，即保险人在其承保的责任范围内对被保险人所受的实际损失进行填补，被保险人不能因保险人给付义务的履行而获得额外利益。涉案《中国人民财产保险股份有限公司福建省分公司高危行业安全生产责任保险条款》中约定：“保险事故发生时，如果存在重复保险，保险人按照本保险合同的累计责任限额与所有有关保险合同的累计责任限额总和的比例承担赔偿责任，其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付，保险事故发生时，被保险人如有其他相同保障的保险存在，被保险人拥有选择其中一个保险人先行赔付的权利，其它保险人对本条款二十三、二十四条项下的赔偿，承担被保险人依法应承担的赔偿责任的差额部分”。保险事故发生时，二井公司已经为孙其国缴纳了工伤保险，孙其国已在德化县社会养老保险管理中心核保了一次性伤残补助金和伤残津贴等伤残赔偿费用，而二井公司也并未实际支付孙其国伤残津贴、伤残补助金等伤残赔偿费用，无差额部分可言。故，二井公司要求某保险公司支付伤亡责任赔偿款不符合合同约定，不予支持。二井公司陈述其还需要为孙其国缴纳工伤保险费、基本养老费、基本医疗费等费用，但该费用并不属于承保范围。某保险公司逾期支付理赔款，已构成违约，应承担相应的违约责任，二井公司要求支付相应的逾期利息，予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：一、某保险公司应于判决生效之日起十五日内支付给二井公司保险理赔款19,500元及利息（自2019年7月19日起至还款日止按年利率6%计算）；二、驳回二井公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,900元，由二井公司负担2,612元(已预缴)，某保险公司负担288元，限于判决生效之日起七日内向法院缴纳。
本院认为，本案二审没有新的事实、证据，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定：“第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。”合议庭认为本案不需要开庭审理，依法对本案进行了审查。某保险公司虽在上诉时主张孙其国无证驾驶，申请本院调查取证，但后又向本院陈述二井公司已经提供了孙其国的机动车驾驶证，该调查取证已经没有必要，故某保险公司主张孙其国无证驾驶不能成立。二井公司与某保险公司签订的《中国人民财产保险股份有限公司福建省分公司高危行业安全生产责任保险附加医疗费用责任保险条款》关于保险责任约定：“经保险合同双方特别约定，且投保人已支付相应附加保险费，在保险期间内被保险人的工作人员因主险条款第四条所列情形导致的伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的医疗费用，保险人按照本附加条款的约定也负责赔偿。”关于责任免除约定：“下列费用，保险人不负责赔偿：1.被保险人的工作人员因主险条款第四条所列情形之外的原因导致的医疗费用；2.主险条款第七条列明原因导致的医疗费用；3.本附加险合同中列明的免赔额。”本案二井公司所承担的孙其国在工伤保险无法核销部分的医疗费27,907.65元符合该保险责任的约定，且不存在责任免除的第1、2款规定的情形，一审法院在认定处理时已经扣除责任免除的第3款规定的免赔额。现某保险公司以保险条款关于赔偿处理的规定，要求不承担保险责任，理由不能成立。某保险公司申请调取医疗费用清单，但本案卷宗已经有一审法院依法向《德化县社会劳动保险管理中心》调取的《泉州仁福骨外科医院住院费用汇总清单》，该清单清楚地记载了孙其国的医疗费用项目，某保险公司的该申请纯属无理，不予支持。综上，某保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费288元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　黄海清
审判员　　杨钊胜
审判员　　孙　越
二〇二〇年二月二十六日
书记员　　金雅琳