（2019）陕01民终14179号 责任保险合同纠纷 二审 民事 西安市中级人民法院 2019-11-22

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地西安市长安区。
负责人：杜XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：李XX，陕西大秦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：何XX，陕西大秦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：西安凯迪物流运输有限公司，住所地西安市莲湖区。
法定代表人：徐X，该公司经理。
委托诉讼代理人：谢XX，陕西法智律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称：人保长安支公司）因与被上诉人西安凯迪物流运输有限公司（以下简称：凯迪公司）责任保险合同纠纷一案，不服西安市长安区人民法院（2019）陕0116民初3080号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
人保长安支公司上诉请求：1.撤销原判，改判人保长安支公司按照合同约定向凯迪公司支付保险金60646.58元；2.二审诉讼费由凯迪公司承担。事实和理由：双方签订保险合同时自然对保险合同的承保保险事故、保险责任的免除事由以及发生保险事故后的赔偿处理方式作出约定。凯迪公司起诉本案，除了《雇主责任保险》合同外，对于保险合同的上述核心事项均未提供，或者拒不提供，即使《保险单》载明相关事项适用《雇主责任险（2015版）条款》的情况下，仍回避该保险条款的法律效力。这种情况下，应当认定凯迪公司举证责任未完成。一审仅依据责任限额就判决人保长安支公司承担全部赔偿责任错误。
凯迪公司辩称，其诉讼请求符合合同约定，应当驳回上诉，维持原判。
凯迪公司向一审法院起诉请求判令人保长安支公司：1.支付医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费、鉴定费共计159342.63元；2.承担诉讼费。
一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对凯迪公司提交的以下证据：雇主责任保险（2015版）保险单、报案登记表、雇员清单、单个雇员清单、劳动合同及劳动关系证明、工伤事故赔偿协议书、收条、宁夏医科大学法医司法鉴定中心法医临床鉴定意见书、宁夏银川市第一人民医院诊断证明、李东平门诊病历、李东平住院病案及医疗费发票、非车险索赔申请书、保险金银行转账授权书、凯迪公司关于李东平受伤的证明，结合庭审笔录对证据的真实性予以确认，前述证据可证明：2016年2月18日李东平与凯迪公司签订劳动合同，李东平被安排在物流市场从事卸货工作；2017年3月29日凯迪公司与人保长安支公司签订了雇主责任保险合同，被保险人为凯迪公司，投保雇员人数22人（包括李东平），保险期自2017年3月30日至2018年3月29日，每人伤亡责任限额40万元，每人医疗费用责任限额10万元；2017年12月17日李东平在卸货时受伤，被救护车送至银川市第一人民医院急诊科，救护车花费80元，门诊花费835.15元；李东平于当日入住该院，住院自2017年12月17日至2018年1月8日住院22天花费33327.48元；2018年8月1日凯迪公司到宁夏医科大学附属回医中医医院复查一次花费68元；李东平经鉴定构成十级伤残，误工期270日，护理期180日，营养期180日,后续治疗费10000-12000元，李东平支付鉴定费2400元；2018年9月20日李东平与凯迪公司签订了工伤事故赔偿协议书，凯迪公司除已支付的医疗费34242.63元外，再支付李东平医疗费、误工费、护理费、营养费、伤残鉴定费、伤残费等共计125100元，凯迪公司共计支付李东平赔偿款159342.63元；事发后凯迪公司向人保长安支公司进行保险理赔，但双方未协商一致。对当事人有异议的证据，一审法院认定如下：1.对凯迪公司提交的李东平工资情况，根据凯迪公司提交的劳务合同、工资条，结合2018年宁夏城镇私营单位交通运输、仓储和邮政业就业人员年平均工资认定，李东平误工费一天按120元计算；2.对人保长安支公司提交的雇主责任保险条款（2015版）真实性予以认定，但因该保险条款中的免赔条款、投保人义务、被保险人义务、赔偿处理等免除或减轻保险人责任的条款均系格式条款，人保长安支公司未提交任何证据证明就条款内容对凯迪公司进行了充分的说明和明确的提示，法院认定因免除或减轻人保长安支公司责任、加重凯迪公司责任的合同条款对凯迪公司不产生约束力；对凯迪公司辩称的双方的权利义务应按照合同条款确定的意见，因凯迪公司与其雇员李东平之间达成的赔偿协议及赔偿标准与该保险合同没有直接关系，且凯迪公司向伤者最终赔偿额没有超出保险合同约定的雇主责任险责任限额范围，故对人保长安支公司的该辩解意见不予采纳。
一审法院认为，凯迪公司为其雇员李东平等人与人保长安支公司签订的雇主责任险（2015版），系双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，该合同真实、合法，为有效合同。依法成立的合同，受法律保护，当事人应该按照合同全面履行自己的义务。凯迪公司履行了交纳保险费的义务，在保险事故发生后，人保长安支公司理应承担保险责任。因免除或减轻人保长安支公司责任、加重凯迪公司责任的合同条款对凯迪公司不具有约束力，故人保长安支公司应该按照一般侵权责任赔偿标准进行赔偿。凯迪公司所主张的各项损失认定如下：医疗费根据医疗费票据认定34310.63元；误工费根据鉴定意见认定270元×120元/天=32400元；凯迪公司未提交护理人员的误工证明，法院酌情一天以80元计算，护理期限依鉴定意见认定180天，认定14400元；营养费依鉴定意见认定180天×20元/天=3600元；住院伙食补助费依住院天数认定22天×30元/天=660元；伤残赔偿金根据2018陕西省城镇居民人均可支配收入，结合李东平伤残等级认定33319元/年×20年×10%=66638元；后续治疗费根据鉴定意见认定11000元；鉴定费2400元系合理损失予以认定；前述各项费用共计165408.63元。现凯迪公司主张人保长安支公司赔偿数额为159342.63元，该数额未超出凯迪公司向伤者赔偿的数额，且在双方约定的雇主责任险责任限额范围内；凯迪公司自愿放弃超出部分系对自身权利的处分，不违反法律规定，予以确认。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：某保险公司于本判决生效后十日内赔偿西安凯迪物流运输有限公司为伤者李东平支出的赔偿款159342.63元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3484元，减半收取1742元，由人保长安支公司承担；判决生效后由人保长安支公司与上述款项一并支付凯迪公司。
本院经审理查明，原审查明的事实属实，本院依法予以确认。
另查明，人保长安支公司一审提供的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》载明：第六条，下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（三）超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。第七条，除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。各项责任限额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。第八条，每次事故每人医疗费用免赔额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。第二十六条，在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限。
二审中，凯迪公司称人保长安支公司没有向其送达过《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》。人保长安支公司称其向凯迪公司送达过上述保险条款，但就此无证据证明。
人保长安支公司称，针对凯迪公司第一项工资的计算方法，其按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条第二项的约定按比例赔付，具体比例为保险条款所附“伤残赔偿比例表”载明的“十级伤残赔偿1%”，责任限额40万元乘以1%是4000元；第二项后续治疗费，经其审核其只承担1万元；第三项医疗费，根据上述保险条款第六条第三项审核后为33327.48元，其他均不在该项目中；第四项鉴定费不应赔偿；第五项误工费，根据上述保险条款第二十六条第三项审核后为13319.1元；第六项陪护费用不应承担，共计60646.58元。
本院认为，本案的争议焦点是：人保长安支公司应当赔偿凯迪公司的金额。
关于人保长安支公司应当赔偿凯迪公司的金额问题。本案中，人保长安支公司主张免赔或者按比例赔偿的依据为其提供的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》。因根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。而人保长安支公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》属于格式条款，但一是其向凯迪公司提供的《雇主责任保险（2015版）保险单（抄件）》并未按照上述规定附格式条款《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》或者实际向凯迪公司送达了该格式条款，亦未如实说明包括上述保险条款在内的全部合同的内容；二是《雇主责任保险（2015版）保险单（抄件）》中并无《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》中任何免赔额的记载，人保长安支公司没有就格式条款中的免责条款内容向凯迪公司作出“足以引起投保人注意的提示”，或者以书面或口头形式作出明确说明，因此，根据上述规定，上述免责条款不产生效力。人保长安支公司要求免赔或者按比例赔偿的上诉请求本院不予支持。一审法院按照一般侵权责任赔偿标准，在保险赔偿责任限额内，判决人保长安支公司赔偿凯迪公司159342.63元并无不当。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费2267元，由人保长安支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　周向红
审判员　王慧芳
审判员　孙　敏
二〇一九年十一月二十二日
法官助理　郑　蓉
书记员　王佳星