（2019）渝05民终932号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第五中级人民法院 2019-03-26

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地重庆市永川区，统一社会信用代码91500118903798XXXX。
负责人：霍XX，总经理。
委托诉讼代理人：许XX，重庆融益律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：广西壮族自治区通信产业服务有限公司工程分公司，住所地南宁市西乡塘区-18层，统一社会信用代码91450107MAXXX1LY77。
负责人：徐XX，总经理。
委托诉讼代理人：彭XX，重庆市永川区中山法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：何X，重庆市永川区中山法律服务所实习法律工作者。
上诉人因与被上诉人广西壮族自治区通信产业服务有限公司工程分公司（以下简称广西通信工程分公司）意外伤害保险纠纷一案，不服重庆市永川区人民法院(2018)渝0118民初6573号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判驳回广西通信工程分公司的诉讼请求；2.一审、二审诉讼费由广西通信工程分公司承担。事实和理由：案涉保险合同的被保险人为谢福中，险种为人身意外，人身权利依据法律规定不得转让，因此，被保险人的转让行为违反法律规定，应当认定为无效，广西通信工程分公司不是本案的适格主体，一审判决适用法律错误。
广西通信工程分公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
广西通信工程分公司向一审法院起诉请求：要求甲保险公司向广西通信工程分公司支付医疗赔偿款1万元以及人身意外伤害保险赔偿款10万元。
一审法院认定事实：2017年2月15日，广西通信工程建设有限公司（以下简称广西通信工程建司）作为投保人，在甲保险公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版，保障为综合保障，保额50万元/人）以及附加短期意外伤害医疗保障（2013版，保障为意外医疗，保额为1万元/人），工程名称是中国铁塔永川分公司2017年通信项目工程，被保险人人数共80人，保险期间从2017年2月16日0时起至2017年8月16日0时止，保费12900元，意外医疗保障每人每次事故扣除100元，免赔额后按80%比例给付。该人身保险保险单另特别约定：工程因故延长工期或停工的，在保险条款允许的范围内延期，必须在保险到期前一个月申请，逾期保险公司不予受理等。同月20日，经投保人申请，甲保险公司公司同意，前述保险单项下的工程地址2中的内容更改为珞璜工业园、珞璜支坪、西湖、贾嗣、夏坝、杜市、广兴（11标段），本保单只承担8标段和11标段的保险责任。前述建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款主要有：第一条约定“凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式”；第二条第（一）款约定“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员……”；第三条第（二）款约定“除另有
约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人”；第十条约定“本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类……综合保障中，针对残疾保险责任，规定被保险人遭受意外伤害保险事故，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》〔中保协发（2013）88号〕所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”……第十五条约定“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人……”第十八条约定“保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人等”。与此同时，前述《人身保险伤残评定标准》首部载明“与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。此外，前述附加短期意外伤害医疗保障（2013版）第五条载明“本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以保险的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金……三、本保险合同为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同的约定给付保险金”。
同时查明，自2017年8月1日起，广西通信工程建司被广西通信工程分公司合并，原广西通信工程建司的所有资产、业务以及债权债务均由广西通信工程分公司承担和享有，负责人均为徐XX。2017年9月16日11时许，广西通信工程分公司员工谢福中在江津区珞璜架设通信杆路时不慎摔伤，后立即被送往重庆市江津区第三人民医院救治，花费3576.79元。同日17时许，谢福中又被转入重庆市江津区中心医院治疗至同年10月9日方才出院，共计住院治疗23天，为此广西通信工程分公司垫付医疗费用55437.76元。其中，重庆市江津区第三人民医院于2017年9月16日出具的影像学报告单所载诊断意见为“1.L3、4椎体压缩性骨折，建议结合临床，密切随访复查或CT三维重建检查；2.胸椎、骨盆、右足未见明显骨折现象”。重庆市江津区中心医院于同年9月17日CT检查报告单载明“腰3、4椎骨折，骨性椎管未见明显狭窄改变；腰3椎右侧横突骨折；右侧骶骨翼骨折”。事故发生后，谢福中向甲保险公司电话报过案。同年9月17日10时许，案涉工程相关负责人沈军又向重庆市江津区公安局珞璜派出所报案。2018年1月17日，谢福中委托重庆市开州区司法鉴定所对其伤残程度以及后续医疗费进行鉴定。后重庆市开州区司法鉴定所根据两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准，对谢福中进行伤残程度鉴定，于次日得出谢福中二椎体压缩性骨折（压缩程度未达1/3）、伤残等级为九级、后续医疗费约为1万元的鉴定意见。
同时查明，从2017年9月16日14时许至2018年7月2日期间，案涉工程相关负责人沈军通过手机银行陆续向谢福中尾号为4832的中国邮政储蓄银行账户内转账付款共计103771元。因广西通信工程分公司另外同时向中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司投保了意外健康险，2018年2月12日，中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司亦向谢福中前述尾号为4832的银行账户内，转账支付理赔款127279.44元（医疗费理赔款26279.44元+1000元+伤残理赔款100000元，其中伤残赔付比例为20%）。2018年4月8日，谢福中向广西通信工程分公司出具承诺书一份，主要载明：其在工作时摔伤后，广西通信工程分公司垫付了医疗费55437.76元，后经鉴定为九级伤残，广西通信工程分公司又先行垫付了残疾赔偿金等共计12万元；其在该次受伤中所遭受的损失已得到足额赔偿，其同意甲保险公司将保险赔偿款直接付给广西通信工程分公司，他不再向广西通信工程分公司与甲保险公司主张任何权利。
另查明，案涉工程于2017年12月底竣工。另广西通信工程分公司向甲保险公司申请理赔，太平洋财保永川
支公司以保险赔付对象应该系伤者谢福中本人为由拒赔。
庭审中，广西通信工程分公司、甲保险公司共同认可谢福中的医疗费以中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司最终核定的32849.3元为准，同时均认可中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司已经赔偿医疗费27279.44元。广西通信工程分公司陈述案涉承诺书系沈军到厦门找谢福中本人出具的。此外，甲保险公司认可事故发生后谢福中向其公司电话报过案，并认可案涉事故发生在保险期间内，同时亦认可原投保人注销后的相关权利义务由广西通信工程分公司承继。同时，甲保险公司在答复审判人员“是否要求重新鉴定”的询问时，陈述“庭后三个工作日以书面方式回复，若未回复视为自行放弃”。庭后至今，甲保险公司未提交任何书面回复材料。
一审法院认为，合法的保险合同关系受法律保护，债务人应当及时清偿债务。本案的争议焦点在于：一、保险公司是否应当承担理赔责任；二、广西通信工程分公司主体资格是否适格；三、若要理赔，金额是多少。对此一审法院一一评述如下。
一、甲保险公司应当承担理赔责任。
现广西通信工程分公司已举示充分的证据，足以证实其员工谢福中作为被保险人，在约定的工程地址与保险期间内发生了意外伤害事故，且被鉴定为九级伤残。尽管甲保险公司当庭对该鉴定意见有异议，但未提出相反证据予以推翻，且经一审法院释明后，甲保险公司亦没有申请重新鉴定，依法应由其承担举证不能的不利法律后果。与此同时，综合考虑被保险人谢福中确已发生的意外伤害、住院治疗的经过、现有的鉴定意见，以及中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司已经按照九级伤残对应的20%的比例进行赔付等情况，一审法院认定谢福中构成九级伤残的事实存在高度可能性。有鉴于此，甲保险公司理应按九级伤残对应的比例支付相应保险金。
二、广西通信工程分公司主体资格适格。换言之，案涉保险事故发生后，受益人谢福中有权将与案涉保险事故相对应的全部保险金请求权转让给广西通信工程分公司，该转让行为应当有效。具体理由有以下三点：
（一）保险事故发生前，受益人基于人身保险合同可能享有的受益权是依附于特定人身关系的期待权，不能随便转让；但是保险事故发生后，受益人对保险人的债权已经确定，相应受益权实际转化为保险金给付请求权，该请求权具有财产性与确定性，原则上属于纯财产性质的债权，与其他普通财产权利并无二致，可以自由转让，除非根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让。
（二）如上所述，案涉保险合同系一般的人身意外伤害保险合同与意外伤害医疗保险合同。一方面，对于保险公司而言，一旦发生保险事故，其承担的义务主要就是支付保险金。该义务并不因债权人的变更而导致给付内容的完全变更或者使权利的行使发生显著差异。另一方面，案涉保险合同并未就受益人禁止转让保险金请求权作出特别约定。换言之，受益人有权转让其保险金请求权。此外，虽然根据合同法解释（一）第十二条之规定，人寿保险金请求权属于《合同法》第七十三条规定的专属于债务人自身的债权。但是，人寿保险合同是以被保险人的寿命为保险标的、以被保险人死亡或生存为保险责任、保险人于被保险人死亡或生存到约定的期限时向其受益人或被保险人本人支付保险金的人身保险合同。而案涉合同系意外伤害保险合同，与人寿保险合同明显不同。
（三）受益人谢福中将其对保险公司的保险金给付请求权转让给投保人广西通信工程分公司，同时出具了承诺书，广西通信工程分公司据此向保险公司申请理赔，在理赔无果后现又起诉至一审法院。就此足以可见针对案涉的债权转让事宜已经通知了保险公司。
三、关于甲保险公司辩称提及的其他保险公司支付的保险金与相关工伤赔偿款，一审法院认为前述款项与本案并无直接关联，因为该款项的领取与否，并不影响本案保险公司就意外伤害保险金给付义务的承担。更何况根据庭审查明的情况看，广西通信工程分公司支付给被保险人谢福中的12万元赔偿款中明显不包括中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司支付的保险金，因为该保险公司所支付的127279.44元保险金与广西通信工程分公司方支付的至少103771元的赔偿款，都是分别转账至谢福中尾号为4832的中国邮政储蓄银行账户中，两笔款项不可能直接进行冲抵。据此，甲保险公司应当向广西通信工程分公司支付相应保险金。
针对案涉的人身意外伤害保险，保险公司理应依约按九级伤残对应的比例，即20%支付理赔款100000元（500000元×20%）。其次，针对案涉的意外伤害医疗保险，因广西通信工程分公司、甲保险公司均认可谢福中的医疗费最终核定为32849.3元，依据保险合同约定，甲保险公司须扣除100元免赔额后按80%的比例计付为26199.44元。与此同时，鉴于案涉的意外伤害医疗保险明确约定为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则。现中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司已向谢福中支付了医疗保险金27279.44元，已经超过了前述26199.44元。据此，甲保险公司无须再行支付意外伤害医疗保险金。综上，广西通信工程分公司的诉求，部分成立，一审法院予以部分支持；甲保险公司的相应辩称意见，一审法院不予采信。判决：一、限甲保险公司于本判决生效后七日内向广西壮族自治区通信产业服务有限公司工程分公司支付人身意外伤害保险金100000元；二、驳回广西壮族自治区通信产业服务有限公司工程分公司的其他诉讼请求。案件受理费减半收取为1250元，由甲保险公司负担1225元，余款25元由广西壮族自治区通信产业服务有限公司工程分公司自行负担。
二审中，当事人没有举示新证据。
本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，在二审中，双方当事人对一审查明的基本事实并无异议，对此本院予以确认。双方二审争议焦点为：广西通信工程分公司是否具有诉讼主体资格。
首先，广西通信工程分公司受让保险金请求权具有权利义务上的承接性，并非无偿受让，也未导致谢福中合法权益受损。广西通信工程分公司作为投保人，谢福中等被投保人的员工作为受益人，与保险人甲保险公司形成了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同关系。该合同关系并未违背当事人或受益人的真实意思表示，且不违反法律规定，故合法有效。在保险合同期限内，谢福中发生了保险事故，甲保险公司应当基于保险合同对谢福中承担保险赔偿责任。在甲保险公司未履行赔偿义务前，广西通信工程分公司及案涉工程相关负责人沈军已代为向谢福中支付了医疗费、残疾赔偿金等费用；同时其他保险公司也向谢福中支付了保险金。上述金额，超过本案中一审法院判决甲保险公司承担的保险赔偿金，并且谢福中的权益也已经得到了充分保障。在此情况下，谢福中向广西通信工程分公司转让保险金请求权，并未损害其合法权益。
其次，谢福中将与案涉保险事故相对应的全部保险金请求权转让给广西通信工程分公司，系其真实意思表示，并不违反当事人意思自治原则，也不违反公序良俗，更不会损害甲保险公司或其他第三人的合法权益。谢福中基于人身保险合同享有的受益权虽然是依附于特定人身关系的期待权，但是在保险事故发生后，已经基于广西通信工程分公司和案涉工程相关负责人的自愿给付行为，受益人的收益权得到了实现，其通过转让保险金给付请求权，来实现其与广西通信工程分公司之间的债权债务关系的消灭，由广西通信工程分公司径直向保险人主张权利，符合权利实现和义务履行的简约化和经济性原则，亦不违反合同相对性原则。
第三、在保险事故已经发生，且谢福中已经向甲保险公司履行了告知义务及申请理赔后，甲保险公司本应当及时向谢福中支付保险金，但甲保险公司没有及时履行义务，而广西通信工程分公司作为用人单位和投保人，主动先行向谢福中垫付了医疗费、赔偿金并得到谢福中的权利转让后，其向甲保险公司主张赔偿金请求权，并未加重保险公司的负担。
最后，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，谢福中向广西通信工程分公司转让保险金请求权，符合法律规定，系合法有效的民事行为。广西通信工程分公司基于该转让，享有对甲保险公司的保险金请求权，故其系本案适格主体。
综上所述，甲保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2500元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　黄　淳
审判员　　杨　瑾
审判员　　严永鸿
二〇一九年三月二十六日
法官助理　　熊学敏
书记员　　彭夕弋