（2019）新4028民初23号 责任保险合同纠纷 一审 民事 尼勒克县人民法院 2019-03-08

原告：新疆宝马实业有限责任公司，住所地：新疆乌鲁木齐市。
法定代表人：钱XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王XX，新疆宇通律师事务所律师。
委托诉讼代理人：尤X，新疆宇通律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地：新疆伊宁市。
法定代表人：张XX，该公司总经理
委托诉讼代理人：姬X，该公司员工。
委托诉讼代理人：富XX，该公司员工。
原告新疆宝马实业有限责任公司与被告某保险公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年1月7日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告新疆宝马实业有限责任公司的委托诉讼代理人王XX、尤X、被告某保险公司的委托诉讼代理人姬X、富XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告新疆宝马实业有限责任公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔款400，000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年5月11日，原告设立的新疆宝马实业有限责任公司尼勒克铜业分公司作为投保人及被保险人，与被告签订了一份《地方性安全生产责任保险保险单》，保险单约定在保险期内，被保险人在生产经营过程中发生的在保险单明细表中载明的从业人员的人身伤亡事故，经县级以上安全生产监督管理部门认定为安全生产事故，依据中国法律应由被保险人承担的死亡赔偿金、伤残赔偿金，保险人将根据本保险合同的约定，在本保险合同载明的赔偿限额内负责赔偿。保险合同约定每人死亡责任限额为40万元。2016年9月30日，原告职工周良开在上班时发生安全事故死亡，事故发生后，原告第一时间向被告报案，被告也派员对事故进行了调查。经尼勒克县人社局认定为工亡，原告与死者亲属经充分协商，达成了工亡赔偿协议，支付工亡赔偿金80万元（不含处理事故食宿费、交通费、丧葬费等20余万元），其中，社保基金支付650,402元，余额149,598元由原告支付，事故处理完毕后，原告向被告提交保险理赔资料，要求被告按保险合同约定支付保险赔偿款40万元，被告却以赔偿款系工伤保险支付，非原告支付为由拒绝赔付，原告委托律师向被告发出《律师函》要求被告依据保险合同履行赔付义务，仍然遭到被告拒绝，故原告诉至法院，请求法院判令支持原告诉讼请求。
被告某保险公司辩称，首先，被告是与新疆宝马实业有限责任公司尼勒克铜业分公司签订了安全生产责任保险合同，应由新疆宝马实业有限责任公司尼勒克铜业分公司与被告进行诉讼，现原告的身份不符合合同约定的主体；其次，对于原告的诉讼请求，被告认为不符合保险合同约定的内容。双方在签订保险合同时，是自愿平等的，保险人依据被保险人的要求，签发了投保单，对保险合同的主体条款内容等相关内容做了约定，投保人声明保险人已向投保人对合同各项内容已做明确说明，投保人已充分理解并接受上述内容，并以此作为签订保险合同的依据，自愿投保本保险。保险人在签发保险单时，已将保险条款内容一同送达给投保人。依据保险条款内容约定，该保险的保险责任内容为被保险人在生产经营过程中发生在保险合同载明的从业人员伤亡事故，经县级以上安监部门认定的生产安全事故，依据我国法律应由被保险人承担的死亡赔偿金，保险人将根据保险合同的约定，进行赔付。在2016年9月30日发生工伤事故时，原告已依据工伤保险约定转付了死亡赔偿金650,402元，并没有按照安全生产责任事故保险合同约定支付由其承担的死亡赔偿金，也没有按照保险合同约定提交生产安全事故认定书及生产事故调查报告，在被告方工作人员向其告知需提交以上资料后，方可进行理赔，时间已长达两年多，被告视其为不提交理赔资料予以拒赔。并当庭再次提出要求：按照保险合同约定提交相应理赔资料，若被告在十个工作日内未收到资料，视其为自行放弃理赔申请，并出具拒赔通知书。关于需要补交的理赔材料，庭审中，被告表述为安全生产监督管理部门提供的生产安全事故认定书、生产安全事故调查报告及由原告支付给死者家属的死亡赔偿金证明。
本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告新疆宝马事业有限责任公司于2006年4月26日成立新疆宝马实业有限责任公司尼勒克铜业分公司。2016年5月11日，该分公司在被告处投保地方性安全生产责任保险，缴纳了保险费用161,616元，该保险单载明：投保人及被保险人为新疆宝马实业有限责任公司尼勒克铜业分公司，雇员人数84人（附雇员明细表），保险期间为2016年5月12日零时至2017年5月11日二十四时止。保障内容分两部分，按照《新疆分公司安全生产责任保险条款》，保障项目为新疆分公司安全生产责任，保费131,376元，保险金额33,600,000元，累计责任限额36,120,000元，每次事故责任限额33,600,000元，每人死亡责任限额400,000元，每人伤残责任限额100,000元；按照《安全生产责任保险附加医疗费用责任保险条款》，保障项目为安全生产责任保险附加医疗费用责任，保费30,240元，保险金额2,520,000元，每次事故医疗费用责任限额2,520,000元，每人医疗费用责任限额30,000元，累计医疗费用责任限额2,520,000元。特别约定每人死亡责任限额40万，每人医疗费用责任限额3万，每人伤残责任限额10万，每人保费1924元，84人合计保险费161,616元，保险金额为36,120,000元。
2016年9月30日，原告分公司职工周良开（在保险合同后附的雇员明细表中）在采矿作业区域隐患排险时，被矿石打击掩埋导致死亡。2016年10月4日，原告分公司与周良开妻子、母亲、儿子签订协议书，双方约定：公司向周良开家属支付赔偿及慰问金总计80万元，该款分为四项：工亡补助金623,900、丧葬补助金26,850元、供养人抚恤金99,250元、慰问金5万元，家属来新疆办理周良开丧事的往返路费、食宿费、火化费由公司承担，按实际支出报销，不在丧葬补助金中扣除；公司在工伤保险机构支付赔偿前，预先支付家属所有的伤亡赔偿金，家属同意放弃公司购买的工伤保险受益权，社会保险机构赔偿的各项费用归公司所有。
2016年10月9日、13日，原告分公司分别以现金及转账方式向周良开妻子陈姐支付现金2万元、78万元共计80万元。陈姐向分公司出具收据，载明收到80万元。
尼勒克县安全生产监督管理局成立“9.30”物体打击伤害事故调查组，于2016年10月20日就此次事故出具尼勒克县生产安全事故调查报告书，认定此次事故为生产安全事故。2017年2月16日，尼勒克县人力资源和社会保障局做出尼人社工伤认﹝2017﹞001号认定工伤决定书，认定周良开受到的伤害为工伤。2017年8月7日，经社保机构审核，周良开职工工伤保险工亡待遇金额合计为650,402元，该款包括一次性工亡补助金623,900元及丧葬补助金26,502元，因原告分公司已先行给付80万元并与周良开家属达成协议，故扣减工伤保险工亡待遇金额，原告分公司实际给付149,598元。原告分公司实际支付的另有周良开家属往返路费、食宿费、火化费。
上述事实，有当事人当庭陈述、保险单、投保单、职工工伤待遇工亡待遇审核表、认定工伤决定书、生产安全事故调查报告书、收据、银行转账单、营业执照、协议书等证据证实，本院予以确认。
本院认为，首先，针对被告提出的原告主体资格问题，原告通过补证，本案所涉保险合同的投保人及被保险人新疆宝马实业有限责任公司尼勒克铜业分公司，系原告设立的分公司，不具有企业法人资格，其民事责任应由总公司即本案原告承担，故原告主体适格。
其次，关于被告拒赔的第一个理由，原告未能提交生产安全事故认定书，庭审中原告提交有权机关即县级安全生产部门做出并盖章的生产安全事故调查报告书，该报告书已对本案涉及的事故定性为生产安全事故，与事故责任认定书具有同等性质，故对被告的此项抗辩不予认可。
关于被告拒赔的第二个理由，原告未能提交由原告支付给其工亡员工周良开家属工亡死亡赔偿金的证明。在我国，社会保险是社会保障制度的一个最重要的组成部分，国家强制企业为其员工缴纳包括工伤保险在内的社会保险，在承保本案所涉保险时，被告应当知道原告已为其员工缴纳社会保险，故其也应当知道，一旦原告员工发生工伤，原告员工将获得来自社会保险的工伤死亡赔偿金，原告不可能提供其向其员工支付工伤死亡赔偿金的证明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：对保险合同中，免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不发生效力。本案中，被告认为原告工亡员工家属获得死亡赔偿金由社会保险支付，而非原告支付，系免除保险人责任是由，被告在投保单中设置的投保人声明系格式文书，对其中部分字体所做的加黑设计并不能足够引起原告注意，且如果被告在签订保险合同时，详细告知此免责条款，原告在已经为其员工缴纳包括工伤保险在内的社会保险的情况下，再购买此保险已无意义，原告也不会再巨额投保此保险，故投保人声明的免责条款不发生效力。且该保险合同中的《新疆维吾尔自治区安全生产责任保险条款》中有关责任免除的第四条、第五条、第六条，并未涉及社保事项，有关投保人、被保险人义务的第二十四条被保险人提交的证明资料，也未明确要求原告需提交自己支付死亡赔偿金的证明作为索赔依据，故被告应当履行保险合同，赔付原告员工工伤死亡限额40万元。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告新疆宝马实业有限责任公司给付保险赔偿款400,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7300元，减半收取计3650元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。
审判员　　陈佳佳
二〇一九年三月八日
书记员　　王亚文