（2019）津02民终6497号 责任保险合同纠纷 二审 民事 天津市第二中级人民法院 2019-11-05

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地河北省廊坊市广阳区。
主要负责人：史XX，总经理。
委托诉讼代理人：梁X，天津轶才律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：天津锐狮金属制品有限公司，住所地天津市静海区。
法定代表人：曹XX，总经理。
委托诉讼代理人：李X，男，该公司职员。
上诉人因与被上诉人天津锐狮金属制品有限公司（以下简称锐狮公司）责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院作出的(2019)津0118民初2610号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月27日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原审判决，将本案发回重审或依法改判驳回锐狮公司一审的全部诉讼请求；2.上诉费由锐狮公司承担。事实与理由：1.孙金昌未到庭无法核实事故经过，无法核实是否收到锐狮公司支付的工伤赔偿款；2.不认可月工资计算标准，不认可天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会《仲裁裁决书》的仲裁结果；3.本次事故伤残评定过高，停工留薪期认定过长；4.根据保险条款的规定，锐狮公司在孙金昌受伤后应及时报险，没有及时报险锐狮公司应该承担赔偿责任，且双方存在串通，侵害了某保险公司的知情权、参与权和处置权；5.锐狮公司有故意或重大过失某保险公司不应承担保险责任，且根据保险单特别约定本次事故存在绝对免赔额，应减去15%的赔偿金额。
锐狮公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原审判决。
锐狮公司向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司赔偿锐狮公司垫付的孙金昌医疗费40598.7元，八级伤残赔偿金178017元，合计218615.70元；2.诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院经审理查明，2017年4月29日，锐狮公司作为被保险人，为职工孙金昌等71人投保雇主责任保险，与某保险公司签订保险合同，保险单号为：1192504032017000118，保险期限自2017年4月29日0时起至2018年4月28日24时止,总保险费为85200元。双方在承保协议中约定：死亡、伤残赔偿限额每人每次500000元，医疗费限额每人每次50000元。该合同投保方式为记名（雇员清单中含锐狮公司雇员孙金昌），合同签订后，锐狮公司交纳了保费85200元。双方保险合同中特别约定中包括但不限于以下内容：1.本保险适用于永诚财产保险股份有限公司雇主责任保险条款。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任，即：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿等及法律费用赔偿。2.被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。3.协商不成时，当事人可向当地劳动部门提起仲裁，或向被保险人所在地法院提起诉讼。保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔。12.以下情形保险公司负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害。（二）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，由行政机关依法确认为工伤的；（三）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（四）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（五）被行政机关确认为工伤的其他情形。13.本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。
2017年12月14日，锐狮公司雇员孙金昌在工作中致伤，伤后在中国人民解放军第二七二医院住院治疗，经医院诊断为右拇指全离断再植术后肌腱缺损，锐狮公司为其支付医药费40598.70元。2018年4月26日，静海区人力资源和社会保障局认定孙金昌工作中致伤属工伤情形，停工留薪期4个月后又延长4个月总计8个月。2018年9月20日孙金昌的伤情被天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。2019年1月18日孙金昌就其伤残赔偿事宜，向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会申请了仲裁，该委员会于2019年3月1日作出津静劳人仲裁字【2019】第95号《仲裁裁决书》，裁令锐狮公司向孙金昌支付八级伤残各项赔偿金共计178017元。2019年3月18日锐狮公司通过银行转账方式，在扣除孙金昌已提前支取的53000元赔偿款外，向孙金昌个人账户支付了剩余的伤残赔偿款人民币125017元，孙金昌亦为锐狮公司出具了收条。
一审法院认为，锐狮公司与某保险公司之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，一审法院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，锐狮公司依约交纳了保险费用，其职工孙金昌在保险期间内发生保险事故，某保险公司应当承担保险责任。双方签订承保协议作为特别约定内容，为双方协商一致认可的内容。该承保协议对伤残赔偿项目和伤残赔偿金限额进行了约定：被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与被保险人先行协商确认赔偿数额。协商不成时，被保险人可向当地劳动部门提起仲裁，或向被保险人所在地法院提起诉讼。保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔。综上所述，锐狮公司请求某保险公司支付医疗费40598.70元、八级伤残赔偿金178017元，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：“某保险公司于本判决生效后十日内在伤亡、伤残责任限额内赔偿天津锐狮金属制品有限公司保险金178017元；在医疗费用责任限额内赔偿天津锐狮金属制品有限公司40598.70元；以上共计218615.70元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2290元，由某保险公司承担。”
二审中，双方当事人均未提交新证据。
二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为，锐狮公司与某保险公司之间的雇主责任险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规强制性规定，应为合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行各自义务。锐狮公司依约向某保险公司交纳了保险费用，其职工孙金昌在保险期间内发生工伤保险事故，经相关行政部门确认为工伤，停工留薪期4个月后又延长4个月总计8个月，致伤残八级，其损失亦经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，以上结论具有合法性、客观性与真实性，能够证实实际损失情况，锐狮公司已经按照合同约定向孙金昌支付赔偿金并向医院支付医药费，有权在保险单约定的保险限额内向某保险公司主张赔偿责任。关于某保险公司认为锐狮公司在保险事故发生后没有及时通知保险公司、未通知保险公司劳动仲裁等情况，亦未向保险公司提供全部约定的索赔材料，根据《雇主责任险保险单》的约定不应承担保险理赔责任，以及按照保险单特别约定医疗费用报销等方面存在绝对免赔约定的上诉理由，本院认为，案涉保险事故的性质、原因及损失程度等经过相关行政部门确认，并经过劳动仲裁委员会裁决，某保险公司未提供证据证明本案无法确定事故原因、损失情况及损失扩大等相关证据，其对行政部门确认结论提出异议依据不足，本院不予支持。另，某保险公司未提供证据证实锐狮公司存在故意或重大过失行为，亦未提供证据证明已对保险合同中免除保险人责任的格式条款履行了明确说明义务，故一审判决某保险公司向锐狮公司赔偿医疗费及赔偿金共计218615.7元并无不当，本院予以维持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4579元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　郭秀红
审判员　　余　庆
审判员　　兰　岚
二〇一九年十一月五日
书记员　　周　磊