（2019）赣09民终2060号 责任保险合同纠纷 二审 民事 宜春市中级人民法院 2019-11-07

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：江西省宜春市**，统一社会信用代码：91360900674973XXXX。
负责人：刘X乙，该公司总经理。
委托诉讼代理人：周XX，江西锦成律师事务所律师。
委托诉讼代理人：余X，江西锦成律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：万载县人民XX，，县康乐街道环城北路**12360827492141474J。
法定代表人：刘X甲，该院院长。
委托诉讼代理人：袁XX，万载县华正法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人万载县人民XX责任保险合同纠纷一案，不服江西省万载县人民法院（2019）赣0922民初1250号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月11日立案后，依法组成合议庭对本案公开进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判原审判决多判某保险公司承担的保险金50万元；2.本案一、二审诉讼费由万载县人民XX承担。
事实和理由：一、原审判决认定事实不清，适用法律错误，依据合同约定的承保方式和保险期限，本案某保险公司不承担保险责任。本案保险的承保基础为期内索赔，期内索赔是指不论造成第三者人身伤亡或财产损失的事件或被保险人的过错行为在何时发生，只要收到损害的第三者在保险期限内向被保险人第一次提出有效索赔即构成保险事故。经原审法院审核，保险期限内受害人并未向万载县人民XX主张人身损害赔偿，不符合保险理赔情形。以期内索赔方式承保的保险单，会约定一个追溯期，保险人可能赔偿在保险单起保日期以前发生的责任事故所引起的损失，故一审法院认定期内索赔方式缩小了保险人保险责任范围、免除保险人赔偿责任的意见不符合事实和法律规定。保单载明每次事故每位患者赔偿的限额为40万元，本次医疗事故仅有患者谭少民，即使符合保险理赔方式，某保险公司承担的赔偿金额也应该为40万元。
万载县人民XX辩称：原审法院认定事实清楚，证据充分确凿，审判程序合法，某保险公司的上诉理由是站不住脚的。理由如下：1.所谓期内索赔式一是没有书面或口头形式向万载县人民XX做出合理的解释说明，更没有足以引起万载县人民XX注意的文字、符号或其他明显的标志做出提示。二是即使符合这些条件也违反我国法律的强制性规定，属于无效的条款。根据我国民法总则第188条的规定，诉讼时效为三年，本案中患者谭少民何时向万载县人民XX主张其权利，是万载县人民XX无法掌控的，只要其在法定的诉讼时效内向万载县人民XX主张权利，就应当得到我国法律的保护，且该则医疗责任事故是发生在万载县人民XX与某保险公司的保险期间内，某保险公司应当承担保险责任。2、关于赔偿总额50万元的争议问题，双方约定每次事故赔偿为50万元，每次事故每位患者为40万元，累计不超过200万元，而本案中该次事故仅仅造成一位患者的医疗责任，故上诉人应当赔偿50万元。依据合同法第41条规定，对格式条款的理解应当按照通常理解予以解释且应当做出不利于提供格式条款一方的解释，万载县人民XX认为该格式条款按照通常理解这次事故赔偿金额为50万元更为合理，综上所述，请依法驳回上诉请求，维持原判。
万载县人民XX向一审法院起诉请求：1.依法判决某保险公司赔偿万载县人民XX保险责任款500000元；2.本案诉讼费由万载县人民XX承担。
一审法院认定事实：万载县人民XX于2015年12月30日在某保险公司处投保医疗责任保险一份，每次事故的赔偿限额为500000元，保险期间自2016年6月19日零时起至2017年6月18日二十四时止。某保险公司在其提供的投保单结尾处的投保人声明栏用加粗字体写明：本投保人已知晓江泰保险经纪股份有限公司南昌营业部的告知事项，同意委托其为本项目的保险经纪人，并与其签订本投保单中的《保险经纪服务委托协议书》。保险经纪人和保险人已向本投保人提供并详细介绍了《宜春市医疗机构医疗责任统保示范项目保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包含但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等）以及本保险合同中保险费支付和特别约定的内容做了明确说明，本投保人已充分理解并接受上述内容，自愿投保本保险，同意以此作为订立保险合同的依据。本投保单所提供的医疗机构类型、门诊人次、手术例数、住院人次等信息，均为投保医疗机构的真实数据。上述所填写的内容均属实。万载县人民XX在声明右下方的“投保人”处盖章。《宜春市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险方案及费率机制》写明的承保基础为期内索赔式。宜春市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险条款第三条写明：在保险单中列明的保险期限内或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：1、患者在诊疗活动中受到损害，被保险人及其医务人员有过错的；……4、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，造成患者损害的。
2017年1月20日，患者谭少民因病到万载县人民XX处住院治疗，2017年1月21日施行手术，2017年4月21日出院。出院后，患者潭少民于2017年7月向万载县人民XX提出赔偿请求，万载县人民XX于2017年8月2日向某保险公司报案。患者谭少民于2017年8月18日被鉴定为四级伤残。2017年10月12日，江西求实司法鉴定中心出具法医学鉴定意见书，鉴定意见为：万载县人民XX为患者谭少民提供的诊疗行为存在过错，患者左侧肢体偏瘫不良后果与医方过错存在直接因果关系，拟定医方过错参与度为90%。在患者谭少民因协商未果诉至该院后，该院于2018年5月28日判决万载县人民XX赔偿患者谭少民各项损失520007.39元。此后，万载县人民XX按照判决向患者谭少民支付了全部赔偿款。
一审法院认为，本案的争议焦点在于某保险公司是否应当承担向万载县人民XX赔偿500000元的保险责任。某保险公司主张本案的承保基础为期内索赔式，而保险条款第三条即为期内索赔式的定义。从保险条款第三条的内容来看，表面上其列明的是保险人承担赔偿责任的情形，而实质上，其将“患者或其近亲属或其代理人在保险期限内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求”设定为某保险公司承担赔偿责任的前提条件之一，而患者向被保险人提出人身损害赔偿请求的时间并非万载县人民XX可以掌控，这在一定程度上已经极大地缩小了某保险公司承担保险责任的范围，但某保险公司在万载县人民XX投保时并未明确说明这就是期内索赔式的定义，也没有以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，更没有以足以引起原告注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。因此，该条款中免除某保险公司赔偿责任的部分依法不产生效力，患者谭少民的损害发生于保险期间内，虽然其在保险期间届满后的第二个月才向万载县人民XX提出赔偿请求，但某保险公司依然应当承担保险责任，故对万载县人民XX要某保险公司其赔偿500000元的请求，该院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：某保险公司向万载县人民XX赔偿500000元，限判决生效后十五日内付清。案件受理费8800元，由某保险公司负担。
二审中，万载县人民XX提供保单明细表一份，拟证明万载县人民XX向某保险公司投保了医疗责任保险，保险期间为2018年6月19日至2017年12月31日，某保险公司对其真实性、合法性无异议，本院确认该证据的证据效力。
本院二审查明：万载县人民XX向某保险公司投保了医疗责任保险，保险期间为2018年6月19日至2017年12月31日，每次事故赔偿限额为50万元，每次事故每位患者赔偿限额为40万元，累计赔偿限额为200万元。本院查明的其他事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实本院予以确认。
本院认为，关于某保险公司是否应向万载县人民XX理赔的问题。虽然谭少民在2017年7月才向万载县人民XX提出赔偿主张，不在2016年6月19日至2017年6月18日的保险期间内，但万载县人民XX在2018年6月19日至2017年12月31日的期间内仍然向某保险公司投保了医疗责任保险，故即使某保险公司所称的期内索赔的理由正确，其亦应向万载县人民XX理赔。
关于某保险公司向万载县人民XX理赔的金额问题。因为保单明细表载明每次事故赔偿限额为50万元，每次事故每位患者赔偿限额为40万元，表明赔偿时既要受到每次事故的赔偿限额的限制，也要受到每次事故每位患者的赔偿限额的限制，本次事故只有一位患者，故某保险公司应向万载县人民XX理赔40万元。
综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立，本院部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
变更江西省万载县人民法院（2019）赣0922民初1250号民事判决为：“限上诉人某保险公司于本判决生效之日起10日内向被上诉人万载县人民XX赔偿40万元”。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费8800元，二审案件受理费8800元，合计17600元，由上诉人某保险公司负担14080元，由被上诉人万载县人民XX负担3520元。
本判决为终审判决。
审 判 长　陈文建
审 判 员　袁飞云
审 判 员　杨耀星
二〇一九年十一月七日
代书记员　赖梦兰