（2019）津02民终6792号 责任保险合同纠纷 二审 民事 天津市第二中级人民法院 2019-11-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地天津市**解放南路**创展大厦************及**。
负责人：朱X,公司总经理。
委托诉讼代理人：陈XX，天津恩胜律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：天津市鸿顺华泰金属制品有限公司，住所地天津市静海区。<，住所地天津市静海区LINE-HEIGHT:25pt;TEXT-INDENT:30pt;MARGIN:0.5pt0cm;FONT-FAMILY:宋体;FONT-SIZE:15pt法定代表人：杨XX，公司总经理。
委托诉讼代理人：张XX，男，该公司生产厂长。
委托诉讼代理人：胡XX，男，该公司法务办公室主任。
上诉人某保险公司因与被上诉人天津市鸿顺华泰金属制品有限公司责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2019）津0118民初5544号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月18日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人向被上诉人减少赔偿保险金24215.6元；一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实及理由：根据《雇主责任保险条款（2014版）》第二十三条规定，被上诉人与其员工刘栓喜发生仲裁时，应以书面形式通知保险人即上诉人，而被上诉人未履行通知义务；被上诉人未向法院提交银行工资流水及完税证明等有效证据证明刘栓喜的工资收入。刘栓喜被认定为十级伤残，应按天津市职工上一年度月平均工资的60%计算该员工的月工资。上诉人有权依法重新核定，对扩大的损失，上诉人不承担赔偿责任.
天津市鸿顺华泰金属制品有限公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，不同意上诉请求，请求驳回上诉，维持原判。
天津市鸿顺华泰金属制品有限公司向一审法院起诉讼请求：1.请求人民法院依法判令被告在雇主责任保险赔偿限额内赔付原告伤残保险金94394.50元，医疗费3000元；2.案件受理费由被告承担。
一审法院认定事实：原、被告于2018年2月7日签订《雇主责任险保险合同》。保险期间自2018年2月23日0时起至2019年2月2日24时止。合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额800000元,每人医疗费用赔偿限额100000元。原告缴纳保费27300元。刘拴喜在保单人员清单中。2018年7月7日，原告雇员刘拴喜在工作中致伤，在天津市天津医院门诊治疗。医疗费由原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司垫付。2018年9月2日，天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认刘拴喜为工伤；同日，天津市静海区劳动能力委员会确认其停工留薪期共计2.5个月。2018年10月18日，经天津市静海区劳动能力委员会鉴定，刘拴喜定为伤残十级。2019年4月19日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿刘拴喜一次性伤残补助金48895元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资17462.50元，共计94394.50元。原告于2019年5月27日以银行转账方式向刘拴喜支付94394.50元，刘拴喜出具了收条。仲裁裁决书经开庭审理查明部分包括“经查，申请人于2017年2月份入职，操作工，月平均工资6985.80，现金签字发放”等内容。保险合同特别约定中第1条有如下内容:本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。保险合同特别约定中第3条有如下内容:本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内。保险合同特别约定中第6条有如下内容:关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，对于雇员无法认定工伤情形的，应依法进行诉讼，保险人按照人民法院最终裁定判决结果进行赔偿：非伤残，非死亡案件被保险人可以不申请工伤认定，以被保险人出具的符合事故实际情况的事故证明为保险索赔的依据。保险合同特别约定中第9条有如下内容：被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险合同特别约定中第10条包括但不限于以下内容：以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。保险合同特别约定中第17条有如下内容：本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。投保单首页开始部分印有以下内容：请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的责任免除条款内容以及投保人、被保险人义务、赔偿处理等内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。您在充分理解条款后，再如实填写本投保单各项内容。您所填写的内容我公司将为您保密。该页上有天津市鸿顺华泰金属制品有限公司加盖公章确认。
一审法院认为，根据法律规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中,某保险公司与天津市鸿顺华泰金属制品有限公司在平等自愿基础上签订的雇主责任保险合同,系双方真实意思表示，内容亦不违反相反及行政法规的禁止性规定，应为合法有效，双方均应按照合同约定全面履行各自义务。根据双方“特别约定”第9条约定，被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重一级，最轻为十级，伤残程度一级对应的保险金给付比例为100%，十级对应赔偿金比例为10%，每级相差10%；第10条约定，以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：(1)死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需要先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限;（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。同时本案雇主责任保险投保单投保人声明中天津市鸿顺华泰金属制品有限公司亦加盖公章表示其已经仔细阅读《雇主责任保险条款》尤其是黑体字部分的条款，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，故而《雇主责任保险条款》中之相应内容亦对双方发生法律效力。根据上述约定，某保险公司应赔偿天津市鸿顺华泰金属制品有限公司伤残赔偿金的最高数额应按下列方式计算：保单赔偿限额800000元乘以伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%，即80000元。相应的误工补助亦应合并计入伤残责任限额内。被告某保险公司虽不认可仲裁裁决书中认定的刘拴喜的月工资，但未提交证据，故对其抗辩意见不予支持。以刘拴喜月平均工资6985元为基础，按照保险公司计算方法，一次性伤残补助金为48895元、一次性工伤医疗补助金为11214元、一次性伤残就业补助金为16821元、停工留薪期工资为4200元，共计81130元，已超根据特别约定第9条计算的80000元，故某保险公司在限额80000元内承担赔偿责任。关于医疗费，原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司主张3000元，被告某保险公司同意给付3000元，予以确认。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内在伤残赔偿限额内给付原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司保险金80000元、在医疗费用赔偿限额内给付3000元，共计83000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱之义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1117元，由被告某保险公司负担952元，由原告天津市鸿顺华泰金属制品有限公司负担165元。”
二审中，当事人均未提交新证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。
本院认为，上诉人与被上诉人之间订立《雇主责任险保险合同》，是双方当事人的真实意思表示，在内容上不违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效，双方均应依约履行各自的义务。本案中，上诉人对被上诉人雇员刘栓喜在保险期间内发生工伤属于雇主责任险保险范围不持异议，仅对应予理赔的具体数额提出异议。上诉人主张应按天津市职工上一年度月平均工资的60%计算刘栓喜月工资并以此为标准向被上诉人支付保险金。对此，上诉人虽对刘栓喜的月工资收入不予认可，但未就其主张提交证据予以证实，亦未提供证据对被上诉人主张的事实加以反驳，故上诉人应承担举证不能的法律后果。一审法院根据在案证据判令由上诉人向被上诉人支付83000元并无不妥，本院予以维持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费405元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　姚增途
审判员　　李　静
审判员　　岳文君
二〇一九年十一月二十七日
法官助理王玉晓
书记员苏彦文