（2019）鲁01民终6303号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 济南市中级人民法院 2019-12-03

上诉人（原审原告）：荆XX,男,汉族,住济南市。住所地济南市。统一社会信用代码：91370100739250XXXX。
主要负责人：曹XX，总经理。
委托诉讼代理人：陈X，男，该公司职工。
委托诉讼代理人：贺X，国浩律师（济南）事务所律师。
上诉人荆XX因与被上诉人天安财产保险股份有限公司山东省分公司（以下简称天安财保山东分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初904号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
荆XX上诉请求：1.依法撤销济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初904号民事判决，并依法改判天安财保山东分公司依照保险合同中约定的“手术意外身故、残疾”保险责任，赔付荆XX150000元，并按照相关法律规定向荆XX支付延期赔付的利息；2.一、二审诉讼费用由天安财保山东分公司承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。1.被保险人宋宏芝手术后第6天(2017年4月18日)晚上心跳呼吸骤停，经抢救后一直处于无意识的持续昏迷状态。一级伤残的判定原则为：(1)日常生活完全不能自理，全靠别人帮助或采用专门设施，否则生命无法维持；(2)意识消失；(3)各种活动均受到限制而卧床；(4)完全丧失劳动能力。被保险人发生意外残疾后的身体状况完全符合上述评定原则，应当判定为一级伤残。荆XX提交的病程记录中明确记录着自2017年4月18日起直到2017年11月18日被保险人去世当天，一直处于缺氧缺血性脑病所导致的“持续昏迷状态”，这种“持续昏迷状态”长达七个月，已经超过了医学上判定植物人的时限(持续昏迷六个月即可判定为植物人)。缺氧缺血性脑病是植物人状态的原因，植物人状态是缺氧缺血性脑病的后果，而天安财保山东分公司却无视病程记录，辩称“经医生诊断为缺氧缺血性脑病，该病并非荆XX主张的植物人状态”，故意将原因与后果混为一谈，逻辑混乱。一审法院应当依据病历资料对被保险人长期处于最高程度残疾状态的事实予以认定。2.被保险人宋宏芝的意外残疾发生在围手术期内(围手术期的定义：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天)，符合保险合同中所约定的“手术意外身故、残疾”中的“残疾”。一审法院未对该事实予以认定。3.被保险人宋宏芝的意外残疾发生在保险合同约定的保险期间，即：“自2017年04月12日零时起至2017年05月26日止(共45天)或被保险人办理出院手续时间止，以先发生者为准”。一审法院未对该事实予以认定。4.保险合同中约定了“手术意外身故、残疾”保险责任，但并未限定意外残疾一定要发生在“手术过程中”，保险合同从头到尾都未出现“手术过程中”这五个字。天安财保山东分公司将意外残疾是否发生在“手术过程中”作为是否履约赔付的条件，摆明是把保险合同中本就不存在的、不利于荆XX的限定条件强加给荆XX，相当于增加了免除保险人责任的条款，属于对保险合同的单方面更改。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”双方订立的保险合同中，“手术过程中”这一内容根本不存在，天安财保山东分公司也未在投保单、保险单或者其他保险凭证上就这一内容作出足以引起投保人注意的提示，也未以书面或者口头形式向投保人就这一内容作出过明确说明，因而不产生效力。一审法院并未依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定对该事实予以认定。5.被保险人宋宏芝的死亡发生在2017年11月18日，早已超出了保险合同所约定的保险期间，对并不发生在保险期间的事件进行任何讨论、主张或认定对本案而言都是毫无意义的。一审法院却认为：“对于人类的生命权来说，没有比死亡能产生更重的法律后果，本案中荆XX所称手术是致残疾，直至宋宏芝死亡是一个持续过程，无论是否残疾，其后果应当被死亡的法律后果所吸收”，如果这种观点成立，那么任何一个因手术而意外残疾的人都无法要求赔付，因为无论其残疾程度如何，都不如死亡更严重，这相当于将保险责任条款中的“残疾”二字进行了删除，剥夺了所有因手术而意外残疾者的索赔权利。按照这种观点，保险公司对于投保人所投保的所有意外残疾保险责任都可以置之不理，只需要耐心等待其慢慢死亡即可，因为一旦被保险人死亡，所有的残疾后果就可以“被死亡的法律后果所吸收”，保险公司都不用承担保险责任。二、一审判决适用法律错误。双方所订立的保险合同采用的是保险人所提供的格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”一审法院既未对合同条款按照通常理解，也未对合同条款作出有利于被保险人和受益人的解释，违反了《中华人民共和国保险法》第三十条之规定。荆XX主张被保险人宋宏芝因手术而受到残疾这一意外伤害，事实清楚，证据确凿，依法应当按照保险合同中所约定的“手术意外身故、残疾”保险责任获得赔付。一审判决错误地适用了《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，作出了严重不公的判决，请求二审法院依法予以改判。
天安财保山东分公司辩称，一审判决认定事实清楚，裁判结果正确，请求二审法院依法驳回荆XX的上诉请求，维持原判。荆XX没有提供任何证据证明死者存在手术意外，荆XX以宋宏芝的死亡结果推断原因是手术意外造成的，因果关系颠覆，存在严重逻辑错误。2017年10月28日山东省立医院的病例讨论记录得出的结论意见仍然认为患者的意识恢复可能性小，并非没有恢复的可能，而此时距离荆XX主张的2017年4月12日手术的时间已远超六个月，故荆XX主张宋宏芝已进入植物人状态的理由也不能成立。关于荆XX所陈述的围手术期的界定标准至今没有明确的规定，随着医学的发展和手术技术的进步，常规认为在病人手术前开始进行手术准备到病人手术后病情平稳为止，为围手术期。病例中的陈述病人在手术后进入重病监护室治疗，病情平稳回到普通病房几天后再次出现病情加重的情况，与围手术期无关。
荆XX向一审法院起诉请求：1.判令天安财保山东分公司依照合同中的“手术意外身故、残疾保险责任”赔付荆XX150000元，并按照相关法律规定支付拖延赔付的利息；2.判令由天安财保山东分公司承担本案的诉讼费等费用。
一审法院认定事实：2017年4月12日，因荆XX母亲宋宏芝欲在山东省立医院口腔科做手术，宋宏芝在天安财保山东分公司处投保了手术意外伤害保险，其中手术意外身故、残疾保险责任险15万元，手术意外并发症身故保险责任，保险期间自2017年4月12日至2017年5月26日，同时还约定保险期间为45天或被保险人办理出院手续时间止，以先发生者为准。当日，宋宏芝在山东省立医院做了左舌侧缘鳞状细胞癌扩大切除术＋左颈淋巴清扫术＋左前臂皮瓣修复术＋腹部取皮术，下午16时左右手术完成后，医院手术记录为手术顺利，术中出血不多，因手术创伤较大，手术时间长，术后转入重症监护室。随即宋宏芝被送至重症监护室，4月13日上午，经医生确认病情尚平稳，经评估后转入普通科室继续治疗。在普通病房治疗期间，病人精神、呼吸、血压等一般情况尚可，至2017年4月18日晚，病人大便时出现突然口唇紫绀、意识丧失等症状，医院马上对其进行了抢救，后宋宏芝一直在医院治疗，直至2017年11月18日因多脏器功能衰竭去世。
一审法院认为，宋宏芝因手术在天安财保山东分公司处投保了手术意外伤害保险，其中手术意外身故、残疾保险责任险15万元，手术意外并发症身故保险责任保险。其发生保险事故后，荆XX作为其法定继承人有权向天安财保山东分公司主张权利。根据双方投保时的约定，宋宏芝所投的上述两种险种明显不同，一是手术意外身故、残疾保险责任险，二是手术意外并发症身故保险责任保险。本案中，双方争议的焦点是：宋宏芝的死亡是因手术意外身故、残疾还是意外并发症身故。一审法院认为，对于人类的生命权来说，没有比死亡能产生更重的法律后果，本案中荆XX所称手术是致残疾，直至宋宏芝死亡是一个持续过程，无论是否残疾，其后果应当被死亡的法律后果所吸收。因此，一审法院应当认定宋宏芝的死亡是保险合同中约定手术意外身故还是手术意外并发症身故。根据宋宏芝在医院的手术、治疗过程来看，宋宏芝的病情出现危机、恶化的时间是在转至普通病房治疗过程中发生，且其死亡原因系多脏器功能衰竭。荆XX称其母的死亡是手术意外身故、残疾而非手术意外并发症身故，证据不足，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：驳回荆XX的诉讼请求。案件受理费3300元，由荆XX负担。
二审期间，双方当事人均未提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点为天安财保山东分公司应否承担手术意外身故、残疾保险责任的问题。
荆XX主张天安财保山东分公司应依据保险合同承担手术意外身故、残疾保险责任。天安财保山东分公司抗辩称，其承担保险责任的前提是存在手术意外，而本案中患者宋宏芝手术顺利，并不存在手术意外的情形。针对手术意外的定义，案涉保险条款“释义”部分进行了约定，手术意外是指：“手术过程中，由于下列原因导致被保险人人身损害的意外事故：（1）被保险人病情异常或体质特殊；（2）在现有医疗条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果；（3）无过错输血感染造成不良后果；（4）非医院或医疗机构原因导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障”。本院认为，该释义内容属于影响投保人决定投保与否的关键信息，其实质上可能产生部分或绝对免除保险人赔偿责任的后果，故手术意外释义的格式条款应认定为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，故保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉释义条款含义、全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保保险产生合理预期的效果。本案中，荆XX虽然在投保单“被保险人声明”一栏代其母亲宋宏芝签字确认，但是该声明中载明的内容，将保险人提示和明确说明义务转变为投保人的阅读及理解义务，以投保人的非专业理解代替保险人的专业解释，导致合同双方信息不对等，不能视为保险人履行了提示和明确说明义务。故，该免责条款对荆XX不发生法律效力。天安财保山东分公司仅以被保险人在投保单“被保险人声明”一栏签字即主张尽到明确说明义务并不应理赔的抗辩意见，于法无据，本院不予采纳。荆XX作为被保险人宋宏芝的法定继承人，要求天安财保山东分公司支付保险赔偿金15万元，本院予以支持。荆XX主张的利息损失，于法无据，本院不予支持。
综上所述，上诉人荆XX的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初904号民事判决；
二、天安财产保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起向荆XX支付保险赔偿金15万元；
三、驳回荆XX的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费各3300元，均由被上诉人天安财产保险股份有限公司山东省分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　李耀勇
审 判 员　宋海东
审 判 员　高　静
二〇一九年十二月三日
法官助理　梁海鹏
书 记 员　孙培培