（2019）陕08民终4490号 合同纠纷 二审 民事 榆林市中级人民法院 2019-11-27

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地：北京市延庆区****。
法定代表人：黄X，系该公司董事长。
委托诉讼代理人：李XX，河南康益律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘XX，女，汉族，陕西省绥德县名州镇人，居民。
委托诉讼代理人：郝XX，男，汉族，陕西省绥德县XX桥村村民，系刘XX之夫。
上诉人因与被上诉人刘XX保险合同纠纷一案，不服陕西省绥德县人民法院（2019）陕0826民初1035号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判上诉人不承担给付责任；2、由被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：本案中被上诉人未履行如实告知义务，投保时明知在其患有不能投保的疾病，故意隐瞒购买保险，主观恶意明显。被上诉人投保前一年内健康检查异常，患有肾囊肿，故意隐瞒患病情况，未履行如实告知义务，依据保险法第十六条第二款规定，上诉人于2019年4月28日向被上诉人依法送达《解除保险合同通知书》和《理赔决定通知书》，双方的保险合同已经依法解除。二、本案中，被上诉人是通过网络购买的该险种，投保时上诉人对不能投保的疾病已经明确告知，该保单是以投保人同意点选“我已阅读并同意《保险条款》、《投保须知》、《服务协议》、《健康与职业告知》”为前提，投保人点选后视为投保人已经阅读和同意上述条款和内容，其中《健康与职业告知》中投保人需确认被保险人没有以下情况：第3项“过去一年内健康体检结果异常”；第4项“囊肿、先天性疾病”。本案中，投保人和被保险人均为被上诉人，被上诉人明知自己投保前一年内健康检查异常，患有肾囊肿。三、该保险条款第8条约定，本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过其他途径获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分。本案中，被保险人医疗费总额为94811.77元，已在绥德县医疗保险基金管理中心报销52404.91元，即便判决上诉人承担责任，也应当依法扣除已经报销部分。
刘XX辩称，一、双方合同从2018年9月4日签订时，到2019年4月28日保险人单方终止合同时，这期间被上诉人从没有发现自己有不能投保险的任何疾病，上诉人也从未做过任何审核工作，直到2019年4月19日被上诉人已经发生了保险事故后，上诉人才来审核，且是被上诉人主动出示的体检报告。假如上诉人在投保时进行了审核，那么就不会产生争议，应当依法推定为上诉人默认了合同效力。二、双方签订保险合同采用的是网络营销模式，根本尽不到重要事项明确告知义务，被保险人的体检报告中显示的“右肾囊肿并囊壁钙化”描述为多数为先天性的，对人体健康没有多大影响，不会癌变，可以工作、运动、生活上没什么影响。三、上诉人未经被上诉人同意，作出的解除合同和不予理赔的决定，明显违反保险法第二十三条规定。四、双方签订合同时，保险单中明确写着“医院范围内，社保目录内外的合理且必要的医疗费100%”这句话已经确定了该合同保险人的责任范围。本保险的保险费与城镇医疗保险费是各自独立由被保险人交付，是被保险人投保的不同险种，二者没有必然联系。保险人也从未明确告知被保人发生事故后必须扣除任何报销的行为，根据保险法第十七条规定，未作明确说明的条款不产生法律效力。
刘XX向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告刘XX医疗费94811.77元及后续治疗费30000元，共计124811.77元。
一审法院查明事实：2018年9月4日，原告刘XX在其手机水滴筹上捐款时弹出一款被告公司在网上设置的水滴保险信息，就以其为被保险人投保了一份住院综合医疗保险。合同约定，保险期限一年，即2018年9月4日至2019年9月3日；年度总保险金额为6000000元，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金3000000元，恶性肿瘤超额医疗保险金3000000元；赔付比例：医院范围内，社保目录内外的合理且必要的医疗费用100%；每月保费95元等条款。后原告按月向被告缴纳保费。2018年10月24日原告因身体不适到榆林市第一医院检查，10月25日检查结论为：“(宫腔)子宫内膜非典型增生并癌变”。2018年10月29日原告住入西安交通大学第一附属医院治疗10天，诊断为：子宫内膜癌，进行了手术切除治疗，支付医疗费49091.5元，该医疗费原告在绥德县医疗保险基金管理中心报销29035.15元。2018年11月29日原告第二次住入西安交通大学第一附属医院进行术后化疗治疗，住院4天，支付医疗费12204.66元，该医疗费原告在绥德县医疗保险基金管理中心报销6722.46元。2018年12月24日又在西安交通大学第一附属医院进行术后住院化疗，住院3天，支付医疗费9247.76元，该医疗费原告在绥德县医疗保险基金管理中心报销4865.3元。2019年1月21日第四次到西安交通大学第一附属医院进行术后化疗治疗，住院3天，支付医疗费8747.54元，该医疗费原告在绥德县医疗保险基金管理中心报销660.73元。期间，原告于2019年1月2日在绥德县医院住院治疗5天，诊断为：1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后；3、肝血管瘤，住院治疗6天，支付医疗费3417.45元，该医疗费原告在绥德县医疗保险基金管理中心报销2324.94元。2019年1月24日原告在绥德县医院住院治疗9天，诊断为：1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后，支付医疗费6606.08元，该医疗费原告在绥德县医疗保险基金管理中心报销4715.89元。2019年3月26日原告又在绥德县医院住院治疗6天，诊断为：1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后。支付医疗费5496.71元，该医疗费原告在绥德县医疗保险基金管理中心报销4080.44元。以上原告共计支付医疗费94811.77元，在绥德县医疗保险基金管理中心报销52404.91元，剩余42406.86元。后原告向被告申请理赔时，被告于2019年4月28日以被保险人刘XX投保前一年内健康检查异常和肾囊肿，投保人未履行如实告知义务，拒绝赔偿，并作出书面解除保险合同通知。另查明，2018年7月31日原告进行体检时，检查为1、右肾囊肿并囊壁钙化；2、体重指数偏高。
一审法院认为，原告在被告公司投保后，即形成保险合同关系，双方均应按合同约定履行。原告刘XX在保险期间，诊断为：子宫内膜癌，进行了手术切除治疗，先后七次住院治疗，支付医疗费94811.77元，并未超出保险限额，被告应予以赔偿。原告的该诉讼请求成立，本院予以支持。对于原告请求被告赔偿后续治疗费30000元问题，原告没有提供其后续治疗及费用的相关证据，对原告的该诉讼请求本院不予支持，予以驳回。被告以原告在投保时同意并点选：我已阅读并同意《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康与职业告知》为前提，点选后视为投保人已阅读和同意上述条款和内容。而原告在投保前一年内健康检查异常，患有肾囊肿，原告在投保时故意隐瞒患病情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并将退还上述保险合同未满期净保费，请求法院驳回原告的诉讼请求的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。因为原告在网上点选投保人已阅读和同意上述条款和内容，只是被告在网上设定投保人投保时的投保流程而已，仅是对免责条款有提示，不足证明被告尽到《保险法》规定的要求对免责条款明确告知说明义务，况且原告虽然投保前患有的“右肾囊肿”，但没有进行治疗，原告请求被告赔偿的是治疗“子宫内膜癌”相关费用。被告以《保险条款》第九条第5项赔付比例的约定，被保险人使用了社保、公费医疗或其他商业保险的，赔付比例为100%，未使用的，赔付比例为60%的抗辩理由也不能成立，本院不予采纳，虽然原告的部分医疗费通过城镇医保予以报销，但其属原告投保的不同险种，城镇医保报销的医疗费不属于被告免除赔偿的范围。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条规定，判决:一、被告甲保险公司在本判决生效后五日内赔偿原告刘XX保险金94811.77元。二、驳回原告刘XX的其他诉讼请求。案件受理费1400元，由原告负担200元，被告负担1200元。
二审期间双方当事人均未提交新证据。
本院二审经审理查明事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点为：上诉人是否对免责条款尽到了明确说明义务，是否应当承担赔偿责任。上诉人上诉称被上诉人在投保前未告知患有不能投保疾病的情况，故不应承担赔偿责任。但上诉人未能提交有效证据证明其按照《保险法》规定的要求对免责条款履行了明确告知说明义务，况且被上诉人请求上诉人赔偿的是治疗“子宫内膜癌”相关费用，并非“右肾囊肿”的治疗费用。关于上诉人所称赔偿社保未报销部分医疗费的问题。虽然被上诉人的部分医疗费通过城镇医保予以报销，但其属被上诉人投保的不同险种，城镇医保报销的医疗费不属于上诉人免除赔偿的范围，故上诉人的该上诉理由亦不能成立。
综上，甲保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2800元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李文龙
审判员　　贺金丽
审判员　　李佳悦
二〇一九年十一月二十七日
书记员　　折秀秀