（2019）川01民终13584号 保险纠纷 二审 民事 成都市中级人民法院 2019-11-14

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地成都市锦江区**成都香格里拉中心写字楼******。
负责人：蔡XX，总经理。
委托诉讼代理人：甘X，四川元绪律师事务所律师。
委托诉讼代理人：汪XX，四川元绪律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：中铁物流集团四川有限公司，住所，住所地成都市成华区（北湖印象）****div> 法定代表人：宋XX，总经理。
委托诉讼代理人：邹X，四川航都律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人中铁物流集团四川有限公司（以下简称中铁物流四川公司）保险纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2018）川0104民初3355号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法撤销成都市锦江区人民法院（2018）川0104民初3355号民事判决；2.依法改判驳回中铁物流四川公司全部诉讼请求；3.本案一审、二审诉讼费用由中铁物流四川公司承担。事实和理由：1.一审判决错误分配举证责任，中铁物流四川公司主张李桂平的死亡属于保险责任范围，应当提供证据证明该主张成立；2.李桂平系工作时突然晕倒，抢救无效后死亡，现有证据无法证明李桂平的死亡系雇主责任险承保的意外事故或职业病造成，应当认定不属于本案保险责任范围；3.一审判决适用法律错误，认定某保险公司未通知中铁物流四川公司进行法医病理学鉴定、怠于履行指示义务是错误的，拒赔理由为李桂平死亡不属于保险责任范围而不是“猝死”，中铁物流四川公司无需补正相应资料，无论尸检结果证明其死亡原因的具体事由为何，某保险公司均不应予以赔付；4.本案承担保险责任的前提是被保险人系投保人的雇员，一审判决未查明中铁物流四川公司与李桂平之间属于劳动关系、劳务关系还是雇佣关系。
中铁物流四川公司辩称，根据一审法院查明内容，李桂平在死亡前是在中铁物流四川公司物流基地倒地死亡，这与中铁物流四川公司投保雇主责任保险的主体和工作地点一致。不论李桂平与中铁物流四川公司存在何种关系，中铁物流四川公司购买了雇主责任险，某保险公司就应当按照雇主责任险的赔偿标准予以赔偿。关于举证责任分配，猝死只是一种临床表现，并不是死亡原因，某保险公司未告知中铁物流四川公司应对李桂平的死亡原因进行尸检，致使死亡原因没有查明，在此情况情况下拒绝赔偿，没有法律依据，依法应承担举证不利的法律后果。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。
中铁物流四川公司向一审法院起诉请求：某保险公司赔偿中铁物流四川公司保险金400000元。
一审法院认定事实：2017年12月12日，中铁物流四川公司为其38名装卸工向某保险公司投保雇主责任险，投保单载明：保险期间为2017年12月13日至2018年12月13日，死亡的责任限额为每人400000元；被保险人的雇员因患职业病造成残疾或死亡，保险人按伤亡责任限额的20%负责赔偿，保险人不负责因患职业病所支付的医疗费用。投保单下方投保人声明处载明：“本人已仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就该保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。”中铁物流四川公司在投保人声明处盖章。同日，中铁物流四川公司签署保险信息说明确认书，确认：保险条款为《华泰（备案）[2009]N131号雇主责任保险条款》（2009-B）（以下简称《雇主责任保险条款》），并确认已收到并阅读了保险条款，保险人已就保险条款和保险条件的内容，尤其是关于保险人免除责任的条款及投保人和被保险人的义务条款向我司作了明确说明，我司作为投保人对保险条款及保险条件完全理解，并同意接受保险条款和保险条件的约束。2017年12月27日，某保险公司出具批单，将前述保险单项下的康波替换为李桂平。
2018年1月19日晚，李桂平在装卸货物时突然晕倒，经成都市新都区人民医院（以下简称新都医院）抢救后死亡。2018年1月20日，中铁物流四川公司向某保险公司申请理赔。2018年1月21日，成都市新都区人民医院出具死亡医学证明（推断）书：李桂平死亡时间为2018年1月20日，原因为猝死。2018年1月21日，中铁物流四川公司向李桂平的妻子王怀芬发放了李桂平的工资。同时，中铁物流四川公司（甲方）与王怀芬（乙方）签订死亡善后协议：李桂平在中铁物流四川公司上班期间，进行装卸作业时突然倒地经抢救无效死亡，中铁物流四川公司支付王怀芬丧葬费、一次工亡补助、家属慰问金及其他补偿、亲属至新都的差旅补助共计410000元；上述款项于2018年1月21日前支付40000元、于2018年1月22日前支付70000元、于2018年1月28日前办理各项手续后1天内支付300000元。2018年1月23日，中铁物流四川公司与李桂平的妻子王怀芬再次签订了一份死亡善后协议，该协议只在甲方某保险公司后标注（代金牛区曹某货物运输服务部垫付处理），其余支付款项和支付方式前一份协议一致。2018年2月2日，某保险公司向中铁物流四川公司作出拒赔通知：此次事故属于员工上班时突发疾病死亡案件（非意外事故），根据保单免责条款第五条第（六）项判定不属于保险责任。一审法院另查明，中铁物流四川公司分别于2018年1月21日、22日、23日向王怀芬支付共计400000元。一审法院再查明，《雇主责任保险条款》保险责任第四条载明：在保险期间内，被保险人的雇员从事本保险合同所载明的与被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故或首次发现且确诊患有业务有关的职业病，并自意外事故发生之日起365天内由于该意外事故直接造成伤害、永久性伤残或死亡，或自职业病确诊之日起365天内因该职业病导致永久性伤残或死亡，依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定及赔偿标准表负责赔偿。赔偿标准表载明：被保险人的雇员自意外事故发生之日起365天内死亡，保险人按本保单明细表所列之死亡责任限额予以赔偿；在保险期间内被保险人的雇员首次发现并被确诊患与被保险人业务有关的职业病，自确诊之日起365天内直接导致死亡的，保险人按本保单明细表所列之死亡责任限额的20%予以赔偿。《雇主责任保险条款》第五条第（六）项载明：被保险人的雇员因除职业病以外的其它任何疾病引起的伤害、残疾或死亡，保险人不负责赔偿。《雇主责任保险条款》释义部分载明：“意外事故”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件；“职业病”是指2002年《职业病目录》中所列的职业病；“首次发现”是指卫生医疗机构首次根据雇员的临床表现和医疗检查结果诊断雇员的身体健康存在损害，可能患有《职业病目录》中所列的职业病；“确诊患业务有关的职业病”是指省级卫生行政部门批准从事职业病诊断的医疗卫生机构依《职业病诊断与鉴定管理办法》及有关法律、法规诊断为职业病或经各级职业病诊断鉴定委员会鉴定为职业病。一审庭审中，金牛区曹某货物运输服务部经营者曹某作为证人出庭作证：李桂平是曹某介绍到中铁物流四川公司工作，并收取了介绍费，因担心李桂平的家属会要求其进行赔偿，所以才有了签订了“不再找曹某麻烦的协议”；曹某对于中铁物流四川公司与王怀芬的协议并不清楚，也没有向王怀芬支付过任何款项。本案在审理过程中，某保险公司向一审法院申请调取新都医院的门（急）诊病历，该病历载明李桂平初步诊断意见为“被描述为心脏性猝死”。
一审法院认为，中铁物流四川公司与某保险公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应按约履行。中铁物流四川公司投保了雇主责任险，其雇员李桂平在工作中死亡，中铁物流四川公司对李桂平的家属进行赔偿之后，有权依法根据雇主责任险的约定向某保险公司主张赔偿。中铁物流四川公司和某保险公司对李桂平在工作时突然晕倒，经医院抢救后死亡以及李桂平的死亡被描述为“心脏性猝死”不持异议，但对心脏性猝死是否属于雇主责任险的保险责任陈述不一致，且均认为上述内容应当由对方举证，故本案的争议焦点为：李桂平心脏性猝死是否属于某保险公司雇主责任险的保险责任。一审法院认为，心脏性猝死只是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因，疾病、精神紧张、疲劳、有毒物质侵入等等都可能导致心脏性猝死。而根据庭审中双方当事人的举证情况，无法查清李桂平的死亡原因，因此本案核心的法律问题为举证责任的分配。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。本案中，李桂平去世后，中铁物流四川公司在医院出具死亡医学证明书之前即向某保险公司报案，某保险公司在获得了上述证明书后，直接以证明书上记载的猝死认定李桂平因疾病死亡，并做出拒赔通知。但如前所述，这并不是李桂平的死亡原因，某保险公司在处理理赔时，并没有通知中铁物流四川公司补充相关证明或其他资料，也没有指示中铁物流四川公司进行法医病理学鉴定。某保险公司怠于履行上述指示义务，致使李桂平的死亡原因无法查明，应由某保险公司承担由此所引起的不利后果。中铁物流四川公司要求某保险公司赔偿400000元合法有据，应予支持。
综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第六十五条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条第二款规定，判决：某保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向中铁物流四川公司赔偿保险金400000元。一审案件受理费7300元，减半收取计3650元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
本院另查明，案涉《雇主责任保险条款》第三十六条释义载明：“被保险人的雇员是指与被保险人存在劳动关系（包含事实劳动关系）的各种用工形式、用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者”。
经二审审理查明的其余事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点有以下两个，现评议如下：
一、李桂平是否符合雇主责任险的雇员条件。某保险公司主张一审判决未查明中铁物流四川公司与李桂平之间属于何种关系。本院认为，中铁物流四川公司向某保险公司投保雇主责任保险时，已将李桂平列入该保险单项下人员清单，并经某保险公司同意，故某保险公司认可李桂平作为中铁物流四川公司的雇员身份。且中铁物流四川公司一审中已提交李桂平参加中铁物流四川公司安全宣传会议的会议记录表、签字确认安全事故通报、应聘登记表等相关材料，并申请证人曹某出庭作证，加之某保险公司提交的询问笔录载明中铁物流四川公司人员陈述李桂平系该公司工作人员。故本院认为，李桂平与中铁物流四川公司存在劳动关系，符合案涉《雇主责任保险条款》第三十六条对被保险人的雇员定义。
二、关于李桂平的死亡情形是否属于雇主责任险的保险范围。案涉《雇主责任保险条款》释义部分载明：“意外事故”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。对于意外事故需具备外来性、突发性、非本意、非疾病四个特征，本案双方均确认李桂平在装卸货物时突然晕倒，外因是工作中突然倒地，内因需通过死前病历或死后法医病理学鉴定予以确认。根据新都医院的门（急）诊病历载明李桂平初步诊断意见为“被描述为心脏性猝死”，符合“意外事故”的定义中外来性、突发性、非本意三个特征。至于李桂平的猝死是否系因疾病引起，本院认为，猝死原因存在多样性，可能是因为病理性原因造成，也可能是非病理性原因造成，造成猝死的诱因可能有明显诱因或无明显诱因，故猝死包括非疾病的意外死亡。而新都医院出具了“猝死”的死亡医学证明（推断）书，不足以证明李桂平的死亡属于医学界定的病理性猝死情形，不能直接据此认定系疾病造成。保险条款虽载明了意外事故的释义，但未对“意外事故”保险责任的范围进行详尽说明，也未直接约定“猝死”属于承保范围或是免责范围，在对该格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，且作出不利于格式条款一方的解释。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险受益人承担初步证明责任，保险人承担指示保险受益人进行举证的义务，并应当承担反驳相应事实的举证责任。本案中，中铁物流四川公司及时向某保险公司报案并提供力所能及的保险单、人员清单、病历、死亡医学证明（推断）书等证明材料后，已完成初步证明责任，此时保险事故原因的证明责任应当由保险公司承担。在死亡原因不明的情形下，某保险公司未要求中铁物流四川公司提供补充资料或进行鉴定，而直接作出“此次事故属于员工上班时突发疾病死亡案件（非意外事故），根据保单免责条款第五条第（六）项判定不属于保险责任”的拒赔通知，致使李桂平的死亡原因无法查明，某保险公司应当对此承担无法举证证明案涉死亡情形非保险责任范围的后果。综上，本院认为，李桂平的猝死应认定构成雇主责任险保险事故。某保险公司关于李桂平死亡情形不属于雇主责任险保险范围的上诉请求于法无据，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费的负担，按一审判决确定的方式执行；二审案件受理费7300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　谈光丽
审 判 员　任文磊
审 判 员　刘一颖
二〇一九年十一月十四日
法官助理　赵小莹
书 记 员　黄　瑜