（2019）粤08民终1207号 财产保险合同纠纷 二审 民事 湛江市中级人民法院 2019-06-18

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：湛江市**。
主要负责人：曾XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：林XX，广东行诚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：遂溪县妇幼保XX。住。住所地：遂溪县**/div>法定代表人：杨XX，该院院长。
委托诉讼代理人：黄XX，该院医务科科长。
委托诉讼代理人：周XX，广东邦达律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人遂溪县妇幼保XX（下称遂溪妇幼）财产保险合同纠纷一案，不服广东省遂溪县人民法院（2019）粤0823民初2号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人林XX，被上诉人遂溪妇幼的委托诉讼代理人黄XX、周XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、变更原审判决主文第一项“……支付保险金1005760元给遂溪妇幼”为“……支付保险金349712元给遂溪妇幼”（注：其上诉金额656048元）；2、本案的诉讼费用全部由遂溪妇幼承担。事实和理由：遂溪妇幼在我司投保的医疗责任保险约定：项下的主险累计赔偿限额为200万元，每次事故赔偿限额为100万元，每人每次事故赔偿限额为20万元，每次事故绝对免赔额为人民币500元或核定损失金额5%，两者以高者为准。附加险（进修医务人员医疗责任保险、外请医务人员医疗责任、医疗机构场所责任保险、医务人员遭受伤害责任保险）每项附加险责任限额100万元，每次事故每人责任限额20万，共100万元。以上主险中的每人每次事故赔偿限额为20万元，应是指每个在医疗责任保险事故的受害人在每次事故的赔偿限额为20万元，而不是原审判决认定的每个医务人员所享有的限额，原审判决对此认定错误。综上，原审判决认定事实有误和有违反法律规定，请求二审依法予以改判，支持我司的上诉请求。
遂溪妇幼辩称：关于医疗责任险中的每人每次事故赔偿限额为20万元中每人是指每个医务人员的限额而非受害人。医疗责任险从投保的目的来看，是为了转移医院赔偿责任和单个医务人员的赔偿责任，解除医务人员的后顾之忧。医疗事故与普通的意外事故明显不同，在同一个医疗事故中出现多个受害人的情况基本没有，一个医疗事故仅对应一个受害人。“每人”解释为医务人员，更加符合医院投保的目的、贴近实际情况和达到医疗责任险投保的目的。保险合同特别是投保明细是格式合同，该限制“每人”为受害人，则属于免责条款，某保险公司没有履行明确的告知说明义务，若某保险公司明确告知“每人”解释为患者，则我方的投保达不到转移赔偿的目的，我方亦不会投保。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，在合同条款存在两种以上解释时，应作出对被保险人和受益人有利的解释，对此在对于“每人”存在两种解释时，应按照对我方有利的理解解释合同条款，即每位医务人员。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回某保险公司的上诉请求，维持原审判决。
遂溪妇幼向原审法院起诉请求：1、判令某保险公司赔付其因医疗纠纷所支付的赔偿款100万元、一审受理费13400元、死因司法鉴定费28060元、医疗损害鉴定费14300元，合计1055760元；2、判令某保险公司支付其利息损失暂计15476元（以1055760元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率4.35%，从2018年8月10日起暂计算至12月10日，暂计123天，计算至全部款项支付完毕时止）；3、判令某保险公司承担本案全部诉讼费用；4、判令某保险公司承担保险责任。
原审法院认定的事实：2017年5月31日遂溪妇幼向某保险公司投保一份《医疗责任保险》，保险单记载内容有：投保人：遂溪妇幼。被保险人：遂溪妇幼。保单号：PZXXX01744080000000005。保险期限：2017年5月31日十八时起至2018年5月31日十八时止。保障项目：医疗责任（2011版）保险金额为200万元，每人责任限额20万元，每次事故责任限额100万元，每次事故免赔额500元或5%；法律费用责任限额20万元，法律费用每次事故责任限额20万元。特别约定：1、保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费、解剖费等）或其他费用，保险公司应负责赔偿；2、本保单项下的主险累计赔偿限额200万元，每次事故赔偿限额为100万元，每人每次事故赔偿限额为20万元，每次事故绝对免赔额为500元或核定损失金额的5%，两者以高者为准。
某保险公司在向遂溪妇幼《关于遂溪妇幼〈医疗责任保险理赔催告函〉的复函》中，自认遂溪妇幼在该公司购买了医疗责任保险（2011版）；某保险公司自认根据医疗责任保险条款第三条约定：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承包区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任的时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。某保险公司另行自认根据承保方案采用的《中人人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条例》第二十九条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于被保险人对每位患者造成的人身伤害，保险人在医疗责任每人责任限额内计算赔偿；对于被保险人对每位患者依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单列明的精神损害每人责任限额为限，并计算在医疗责任每人责任限额之内。
另查明，2017年10月15日，受害人陈雅茹因分娩待产到遂溪妇幼住院待产，后因陈雅茹出现羊水栓塞导致陈雅茹及婴儿经抢救无效死亡。2018年5月28日陈雅茹直系家属陈永泉等人以遂溪妇幼为被告提起医疗损害责任纠纷，2018年8月8日遂溪县人民法院就陈永泉等人（陈雅茹直系家属）诉遂溪妇幼医疗损害责任纠纷一案作出（2018）粤0823民初753号《民事判决书》，判决遂溪妇幼支付陈永泉等人赔偿款1078529.23元，遂溪妇幼承担该案受理费13400元。遂溪妇幼没有在法定期限内上诉，并向陈永泉等人支付了赔偿金1078529.23元，交纳了案件受理费13400元，死因司法鉴定费28060元，医疗损害鉴定费14300元。2018年10月18日遂溪妇幼向某保险公司出具《医疗责任保险理赔催告函》，某保险公司于2018年11月7日向遂溪妇幼《复函》认为陈雅茹死亡案件核损金额为40万元。遂溪妇幼提供病历资料显示，陈雅茹在分娩及抢救过程中一共有8名医务人员参与。
原审法院认为，本案系财产保险合同纠纷。本案争议焦点是涉案医疗责任保险条款中的“每次事故每人赔偿限额”中的“每人”指向是参与医疗的医务人员还是医疗事故中的患者。原审法院认为“每次事故每人赔偿限额”中的“每人”指向是参与医疗的医务人员。理由如下：第一，本案所涉的险种是“医疗责任险”，本案所涉保险单中载明被保险人为遂溪妇幼，足以证实遂溪妇幼为该医院及其名单所列医务人员投保了医疗责任险。第二，涉案保险条款第三条明确约定保险责任是指在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承包区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任的时候，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。由此可见，医疗责任保险的保险标的是指被保险人医疗机构及其医务人员对患者应负的经济赔偿责任，指向的对象是医疗机构及其医务人员，而非患者。第三，根据双方签订的《医疗责任保险（2011）版）保险单》明确约定赔偿限额的种类包括“每次事故每人赔偿限额”、“每次事故赔偿限额”、“累计赔偿限额”，该种类设定及具体的表述方式投保人并未参与协商制定，属于典型的格式条款，投保人与保险人能够协商的也仅是每种限额的数额而已，且双方对“每次事故每人赔偿限额”中的“每人”理解产生两种截然不同的解释。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，在合同条款存在两种以上的解释时，应作出对被保险人和受益人有利的解释，因此在对于“每人”存在两种解释时，应按照对遂溪妇幼有利的理解解释合同条款，即每人是指医务人员。因此，保险合同中的“每次事故每人赔偿限额”属于理解有争议的格式条款并依法按照有利于被保险人解释为“每人”指的是医务人员合理合法。
遂溪妇幼在陈雅茹分娩及抢救过程中的医务人员有8人，根据保险条款“每人每次事故赔偿限额为20万元”，遂溪妇幼应得到的保险金为160万元，又因保险条款约定“每次事故赔偿限额为100万元”及“每次事故绝对免赔额为500元或核定损失金额的5%，两者以高者为准”约定，遂溪妇幼应得到的保险金额为950000元[100万元-（100万元×5%）]。
关于遂溪妇幼主张的一审受理费13400元、死因司法鉴定费28060元、医疗损害鉴定费14300元系属于法律费用，某保险公司应当在法律费用责任限额20万元内予以赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，遂溪妇幼主张的一审受理费13400元、死因司法鉴定费28060元、医疗损害鉴定费14300元均确系为确认保险责任而在诉讼中产生的必要的且合理的法律费用，并提供了（2018）粤0823民初753号《民事判决书》、支付凭证予以佐证，故某保险公司应在法律费用责任险限额20万元中赔偿原告遂溪县妇幼保XX一审受理费13400元、司法鉴定费28060元、医疗损害鉴定费14300元，合计55760元。
关于遂溪妇幼主张的利息。遂溪妇幼自愿放弃对利息的追索，予以准许。
因此，某保险公司应在医疗责任保险限额内向遂溪妇幼支付赔偿金950000元，在法律费用责任限额内支付遂溪妇幼保险金55760元，共应支付保险金1005760元。
原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第四十一条、第一百零七条、第一百二十五、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十三条、第三十条的规定，作如下判决：一、限某保险公司于判决发生法律效力后十日内支付保险金1005760元给遂溪县妇幼保XX。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回遂溪县妇幼保XX的其他诉讼请求。案件受理费7220.56元，由遂溪县妇幼保XX承担294.64元，由某保险公司负担6925.92元。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院对原审认定的事实予以确认。
本院认为：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院对某保险公司的上诉请求进行审查。本案是财产保险合同纠纷，根据当事人在二审中的上诉、答辩理由，本案争议的焦点问题是：某保险公司的上诉请求是否应该支持
本案所涉的险种是“医疗责任险”，被保险人为遂溪妇幼，广东省医疗机构医疗责任保险条款第三条约定，被保险人在投保的从事与其资格相符的诊疗护理中造成患者人身损害，患者或者其近亲属或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依法应由被保险人承担民事赔偿责任的时候，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。据此，医疗责任保险的保险标的是指被保险人医疗机构及其医务人员对患者应负的经济赔偿责任，指向的对象是医疗机构及其医务人员，而非患者。
某保险公司上诉主张涉案的保险单所约定的每人每次事故赔偿限额为20万元，应是指每个在医疗责任保险事故的受害人在每次事故的赔偿限额为20万元，而不是每个医务人员所享有的限额。但其在本案中没有提供相应的证据证明，依法应承担举证不能法律后果。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，在合同条款存在两种以上的解释时，应作出对被保险人和受益人有利的解释。本案当事人对“每人”存在两种解释时，原审按照对遂溪妇幼有利的理解解释合同条款，认定保险单上“每人”指的是医务人员并无当。某保险公司上诉主张理据不充分，本院不予采纳。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理正确，本院予以维持。某保险公司的上诉主张，理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10360.48元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　黎振华
审判员　　梁　旗
审判员　　吴春蕾
二〇一九年六月十八日
书记员　　梁树杏