（2019）津8601民初585号 财产保险合同纠纷 一审 民事 天津铁路运输法院 2019-09-02

原告：天津市力控电缆制造有限公司，住所地天津市静海县。
法定代表人：刘XX，经理。
委托诉讼代理人：张XX，天津天海律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地天津市**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。
主要负责人：熊XX，总经理。
委托诉讼代理人：英XX，北京炜衡（天津）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴XX，北京炜衡（天津）律师事务所律师。
原告天津市力控电缆制造有限公司（以下简称力控电缆公司）与被告财产保险合同纠纷一案，本院于2019年3月18日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告力控电缆公司委托诉讼代理人张XX、被告某保险公司委托诉讼代理人吴XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
力控电缆公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在雇主责任险赔偿限额内给付原告保险理赔金92098.7元，其中医疗费17883.7元、一次性伤残补助金25760元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资14720元、住院伙食补助1350元、住院护理费1350元、法律咨询服务费3000元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年10月21日，原告在被告处投保雇主责任保险，保险责任期间自2016年10月22日起至2017年10月21日止。在保险期间内，原告雇员曹某发生保险事故，后住院治疗，期间医疗费、住院伙食补助、护理费均由原告支付。2018年3月23日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定曹某为工伤，确定停工留薪期为4个月。2018年6月28日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。后曹某申请劳动仲裁，原告按照仲裁调解书赔偿曹某64825元。原告认为，事故发生在保险期间内，被告应向原告支付相应的保险金。原告为维护自身的权益诉至法院。
某保险公司辩称，1.原告未依法依约向保险人申请核险理赔，导致被告无法对工伤事实进行核实。被告依法依约均不应承担相应责任；2.本案系雇主责任险合同纠纷，非工伤保险待遇责任纠纷，原告按照工伤保险待遇纠纷主张权利错误，即使涉案工伤情况属实，也应当根据保险合同约定内容主张相关权利。
本院经审理认定事实如下：2016年10月21日，力控电缆公司在某保险公司投保中小企业雇主责任保险，保险合同约定的内容包括：被保险人为天津市力控电缆制造有限公司，保险期间为自2016年10月22日起至2017年10月21日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定保障计划：计划1.意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额200000元，意外事故导致医疗费用50000元，意外医疗免赔额每人每次事故100元，意外医疗报销比例90%，误工费（不包含节假日及双休日）每人60元/天，赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天。特别约定6.本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通住宿费赔偿、法律费用赔偿等；12.1）伤残赔偿以劳动仲裁调解书获法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限；3）保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助；4）保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，最高不超过30天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴；6）保险人同意赔偿法律费用，每位雇员赔偿限额为人民币3000元，法律费用包括：认定费、鉴定费、尸检费用、诉讼费及法律咨询服务费用。该保险为记名式保险。
另查明，曹某系力控电缆公司员工。2017年10月5日，曹某在工作中致伤，在天津市静海区医院进行治疗27天，花费门诊医药费617元，住院医药费17266.7元，共计17883.7元。2018年3月23日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定停工留薪期共4个月；2018年6月28日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2019年1月31日，曹某向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提出劳动人事争议仲裁申请，要求被告给付曹某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，共计64825元。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁调解书：由本案原告支付曹某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资共计64825元。力控电缆公司已于2019年1月31日汇入曹某名下账户64825元。
上述事实，有原告提交的保险单、劳动合同、工资表、仲裁调解书、收条、农业银行回执、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、诊断证明书、门诊病历、住院病案及医疗费票据，被告提交的保险条款、投保单等及当事人庭审陈述意见在卷佐证。
本院认为，力控电缆公司在被告某保险公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：被告应否承担保险理赔责任及赔偿数额。原告作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。原告雇员曹某在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任，包括：1.医疗费。保险合同特别约定，门诊治疗费用最高限额为3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔100元。曹某致伤后花费医疗费共计17883.7元，故对于原告要求被告赔付16005.33元（依据合同约定扣减后）的主张，本院予以支持，超出部分不予支持。2.对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金，按照相关法律规定计算分别应为一次性伤残补助金23549.4元、一次性工伤医疗补助金10530元及一次性伤残就业补助金15795元的部分，本院予以支持。3.误工费，按照合同特别约定，不包含节假日和双休日，并免赔3天，每人每天60元，最长不超过180天。结合对曹某停工留薪期的认定，可推算出其误工时间减掉节假日和双休日后实际天数为84天，对于按照合同约定计算的误工费（84-3）天×60元/天=4860元部分，本院予以支持。4.原告主张被告按照50元/天×27天=1350元的标准支付住院伙食补助及护理费，符合合同约定，本院予以支持。5.法律咨询服务费,条款明确约定被保险雇员申请诉讼或仲裁被告进行理赔,原告提交的票据购买方为原告而非雇员，因此不属于被告的保险责任范围。对原告的主张不予支持。
关于被告主张原告没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书、门诊病例、诊断证明、医疗费票据及住院病案等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。
综上所述，本院对原告力控电缆公司要求被告某保险公司支付医疗费16005.33元，误工费4860元、一次性伤残补助金23549.4元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元，住院伙食补助1350元、住院护理费1350元的诉讼请求予以支持；对于原告的其他诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条，《工伤保险条例》第三十七条、第六十四条，《天津市工伤保险若干规定》第二十三条规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本
判决生效之日起十日内赔偿原告天津市力控电缆制造有限公司各项损失共计73439.73元（包括医疗费16005.33元、误工费4860元、一次性伤残补助金23549.4元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、住院伙食补助1350元、住院护理费1350元）；
二、驳回原告天津市力控电缆制造有限公司的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1051元，由原告天津市力控电缆制造有限公司负担213元；由被告某保险公司负担838元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审判员　　徐福君
二〇一九年九月二日
法官助理连丽萍
书记员郝文斌