（2019）内05民终1558号 保险纠纷 二审 民事 通辽市中级人民法院 2019-08-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市。
负责人：黄X，经理。
委托诉讼代理人：胡X，公司职工。
被上诉人（原审原告）：朱XX，男，汉族，农民，现住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：王X，内蒙古巨鼎律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刁X，内蒙古巨鼎律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人朱XX保险纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2019）内0523民初1376号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，改判上诉人不予承担保险金暂计71340元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.伤残赔偿金的计算方式应当排除《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的适用，本案不符合该司法解释第一条规定的适用范围；2.《人身保险伤残评定标准》不属于保险法和司法解释中免除保险人责任的条款，根据双方当事人的约定，本案应适用该标准对被上诉人的伤残进行鉴定；3.涉案医疗费用按照《健康保险管理办法》规定属于费用补偿型医疗保险，应适用保险“损失补偿原则”，被上诉人已经于其他途径得到医疗费用赔偿，不应再予以赔偿。
朱XX辩称，一审法院认定事实，适用法律正确，应维持一审判决。
一审法院认定的事实：原告于2017年2月4日在被告处投保人身意外伤害保险，保险期间一年，其中意外身故、残疾保险金额为100000.00元，意外医疗费用保险金额为10000.00元、住院生活津贴保险金额为9000.00元。2017年2月27日，原告在道路上发生保险事故。原告受伤花费医疗费59004.68元，后经司法鉴定原告伤残等级为十级。原、被告签订的保险合同内无被告所抗辩的伤残赔偿金的给付计算方法和医疗费补偿给付相关的条款。
一审法院认为，原告与被告订立保险合同，被告应按保险合同约定在保险限额内给付原告保险金。被告抗辩伤残赔偿金的给付计算方法和医疗费补偿给付，因无证据证明，故被告的上述抗辩意见不予支持。原告适用《人体损伤致残程度分级》标准作出伤残鉴定，符合法律规定，被告抗辩应适用《人身保险伤残评定》标准，无事实和法律依据，故被告的抗辩意见不予采纳。原告主张的伤残赔偿金71340.00元、意外医疗费用保险金10000.00元、住院生活补贴保险金1300.00元均在保险金限额内，应予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告朱XX残疾保险金71340.00元、意外医疗费用保险金10000.00元、住院生活补贴保险金1300.00元，共计82640.00元。案件受理费1866.00元，减半收取933.00元，由被告某保险公司负担。此款于本判决生效后十日内交纳。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。某保险公司提交了《人身意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》，拟证明被上诉人的伤残赔偿金的计算方式。本院认证认为，对该证据的真实性予以认可。
二审经审理查明的事实与采信的其他证据与一审一致，本院予以确认。
本院认为，首先，关于上诉人主张伤残金比例赔付及医疗费适用补偿原则的问题。本案保险合同系采用上诉人提供的格式条款，其中关于伤残金比例赔付、医疗费适用补偿原则的条款属于免除、减轻保险人责任的条款。对此条款，上诉人未提供充分证据证实其已向投保人履行提示或明确说明的义务，该约定对投保人不产生效力。其次，关于上诉人主张伤残评定标准的问题。《人体损伤致残程度分级》系最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合公告发布。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。涉案司法鉴定意见书采用《人体损伤致残程度分级》作为人体损伤致残程度鉴定的标准并无不当。涉案保险合同格式条款中约定适用《人身保险伤残评定标准》排除了被上诉人伤残鉴定应享有的相应权利，根据《中华人民共和国保险法》第十九条第二项规定，该格式条款因排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利而无效。最后，保险公司基于双方当事人之间的保险合同关系，对于因他人侵权行为或其他致害原因导致朱XX遭受的人身损害后果应当承担保险责任。就朱XX的合理损失认定适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1866元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　师国亮
审判员　张　　雷
审判员　韦青青
二〇一九年八月二十八日
法官助理　徐　　健
书记员　贾套格斯