（2019）沪74民终994号 财产保险合同纠纷 二审 民事 上海金融法院 2020-02-17

上诉人(原审原告)：重庆利洋金属结构有限公司，住所地重庆市。
法定代表人：黄XX，总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，北京盈科(重庆)律师事务所律师。
委托诉讼代理人：古XX，北京盈科(绵阳)律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：某保险公司，营业场所中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴环路XXX号。
负责人：杨X，总经理。
委托诉讼代理人：吴XX，上海市中天阳律师事务所律师。
原审第三人：重庆佑多人力资源管理有限公司，住所地重庆市。
法定代表人：赵XX。
上诉人重庆利洋金属结构有限公司(以下简称利洋公司)因与被上诉人、原审第三人重庆佑多人力资源管理有限公司(以下简称佑多公司)保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2018)沪0115民初79354号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人利洋公司上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审全部诉讼请求。事实和理由：1.利洋公司是适格的诉讼主体，有权主张保险赔偿。原审第三人佑多公司系受利洋公司的委托代办商业保险，死者陶长国系保险合同的承保人员。2.《居民死亡医学证明(推断)书》载明陶长国死于脑干出血，但导致脑干出血的原因不明。在未经司法鉴定机构进行死因鉴定的情况下，一审判决直接认定其因疾病死亡没有事实依据。3.一审判决认为应由利洋公司承担证明陶长国死因为意外或职业病的举证责任，属于适用法律错误。在申请理赔时，利洋公司已经提供了其所能提供的全部证明和资料，被上诉人某保险公司没有及时查勘现场和要求尸检，未依法履行核赔义务，导致陶长国死因不明。现有证据不能排除陶长国死于意外或职业病，某保险公司应承担赔偿责任。
被上诉人某保险公司辩称：1.上诉人利洋公司不具备诉讼主体资格。本案系利洋公司和原审第三人佑多公司恶意串通挑起的诉讼。退一步讲，保险合同有别于其他合同，即便存在隐名代理，也只适用于投保人，对于被保险人的身份不能转变，否则存在道德风险。雇主责任险是按照被保险人所从事的行业来评估风险最终计算保费，如果知道被保险人所从事的行业是加工制造业的话，不可能按照现有保费来承保。2.本案死者陶长国并非佑多公司的员工，故不属于保险责任。3.无论从工伤申报确认表还是医院病历记录来看，均表明陶长国死因系疾病，利洋公司对于涉案事故系意外或职业病应承担举证责任。故请求驳回上诉，维持原判。
原审第三人佑多公司未发表意见。
利洋公司向一审法院起诉，请求判令某保险公司支付保险赔偿金801,800元。
一审法院认定事实：2017年10月20日，利洋公司与陶长国签订《劳动合同书》，劳动期限自2017年10月21日至2018年10月20日止；工作岗位为杂工，主要工作内容为打杂(组装产品)。2018年3月30日，利洋公司与佑多公司签订《委托办理保险服务协议》，约定根据利洋公司的需求，利洋公司委托佑多公司给利洋公司的员工、雇员或雇工代办社会保险或商业保险；协议有效期从2018年4月起至2019年3月19日8时止。2018年3月28日，佑多公司签署雇主责任保险投保单，投保人及被保险人均为佑多公司，保险期限自2018年4月1日0时起至2019年3月31日24时止；保险项目为死亡、伤残每人每次赔偿限额800,000元，医疗费每人每次赔偿限额200,000元；雇员人数2006人。2018年3月30日，某保险公司签发了佑多公司雇主责任保险保险单，载明：险种名称为雇主责任险(A)款；保单号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX93；被保险人为佑多公司；保险期限自2018年4月1日零时起至2019年3月31日二十四时止；保险项目为死亡、伤残(每人赔偿限额800,000元)，医疗费用(每人赔偿限额200,000元，根据工伤保险诊疗目录报销)，住院津贴(每人赔偿限额100元/天，不超过180天)，误工费(每人赔偿限额60元/天，不超过180天)；人数总计2006人；适用条款为雇主责任保险(A)条款。雇主责任保险(A)条款第三条关于保险责任规定：“在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规(不包括港澳台地区法律)，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”利洋公司员工陶长国在该保险单承保人员清单中。2018年5月27日下午3时30分左右，陶长国在利洋公司车间组装模块时摔倒。同日16时10分陶长国至重庆市巴南区一品街道社区卫生服务中心入院治疗，诊断为脑血管意外。陶长国于同日18时53分出院，出院诊断为，主要诊断脑干的脑内出血、其他诊断为高血压病3级(极高危)和高脂血症；出院医嘱为转上级医院进一步治疗。2018年5月28日0时33分，陶长国至重庆市綦江区人民医院住院治疗，入院诊断为脑干、双侧基底节区脑出血破入脑室系统、蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎、高血压3级(很高危组)。陶长国于2018年5月29日8时50分死亡，死亡诊断为脑干、双侧基底节区脑出血破入脑室系统、蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎、高血压3级(很高危组)，死亡原因为脑干出血。该院并出具了居民死亡医学证明书。2018年5月31日，陶长国在重庆市綦江区殡仪馆火化。陶长国户口于2018年6月8日注销。2018年5月31日，利洋公司与陶长国家属肖晓利(陶长国妻子)、陶雨晨(陶长国女儿)、周延沅(陶长国继女)、陶清发(陶长国父亲)在重庆市綦江区文龙街道办事处人民调解委员会主持调解下达成了《人民调解协议书》，确定利洋公司赔偿801,800元，于2018年5月31日前支付200,000元，余款2018年10月20日前支付。2018年5月31日，重庆市綦江区文龙街道办事处人民调解委员会出具证明，证明利洋公司支付了肖晓利现金200,000元，并有肖晓利收到200,000元的收条，利洋公司并通过转账形式支付给肖晓利601,800元。2018年12月11日，肖晓利向重庆市巴南区人力资源和社会保障局申请陶长国工伤。2019年1月22日，重庆市巴南区人力资源和社会保障局出具了认定视同工伤决定书，予以认定为视同工伤。
利洋公司向某保险公司索赔，某保险公司以本次事故原因为陶长国上班期间疾病死亡，不属保险责任范围为由予以拒赔。利洋公司及肖晓利就此分别向保监局上海监管局投诉，要求追究某保险公司跨省经营的法律责任并及时履行赔偿责任。佑多公司就此投诉向上海保监局作出了情况说明，明确对涉案责任保险条款及责任均已理解透彻，对某保险公司的责任认定、理赔处理均无异议，死者陶长国家属的赔偿诉求对象是利洋公司，要求其承担用工方的赔偿责任，利洋公司为逃避自身赔偿责任进行此次投诉，与该公司投保行为无关，不具有投诉资质。
一审法院认为，佑多公司与某保险公司签订涉案保险合同合法有效。佑多公司虽然未到庭，但书面确认系受利洋公司委托，为利洋公司代办商业保险，双方并签订了《委托办理保险服务协议》，向某保险公司投保了涉案保险合同。利洋公司的员工陶长国系上述保险合同承保人员，故陶长国为涉案保险合同的被保险人之一。发生保险事故后，利洋公司在承担了陶长国的赔偿责任后，有相应的保险金请求权。但陶长国在工作期间摔倒，经医院诊断，其死亡原因系脑干出血，并有高血压病3级(极高危)和高脂血症，系疾病死亡。雇主责任保险(A)条款第三条关于保险责任规定：“在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规(不包括港澳台地区法律)，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”某保险公司承担保险责任的范围为从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，现有证据证明陶长国系因疾病死亡，利洋公司未能提供证据证明陶长国系因从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外死亡或陶长国的疾病系职业性疾病，故某保险公司予以拒赔的理由成立，予以采纳。利洋公司的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，不予支持。佑多公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，应视为其放弃庭审中享有的抗辩权利。
一审法院遂判决驳回利洋公司的诉讼请求。一审案件受理费11,818元，由利洋公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。二审庭审中，上诉人利洋公司陈述，死者陶长国是其公司员工，与原审第三人佑多公司没有关系。
经审查，一审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为上诉人利洋公司是否享有保险金请求权，即其是否为涉案保险合同关系的被保险人；在此前提下，被上诉人某保险公司应否就利洋公司对死者陶长国的赔偿承担保险责任。
雇主责任险是以被保险人基于雇佣关系对其工作人员依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，原审第三人佑多公司向被上诉人某保险公司投保了雇主责任险，被保险人记载为佑多公司。根据佑多公司和利洋公司的陈述，死者陶长国系利洋公司的员工，与佑多公司没有雇佣关系，换言之，涉案保险合同所载被保险人对死者并不承担雇主责任。对此，利洋公司称，佑多公司系代理其办理保险。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。也即，在保险合同法律关系中，权利义务的相对方是投保人和保险人，通过二者的合意来设立、变更或终止保险合同关系，而被保险人是基于投保人和保险人的共同约定受保险合同保障的人。民事法律行为可以通过代理人实施，故保险合同关系中，投保、签订合同等行为均可以代理实施，但已经被确定的被保险人是投保人和保险人合意的内容，并非民事法律行为，不能适用代理制度。同时，也并无证据证明某保险公司在签约时知道或应当知道被保险人为利洋公司。因此，利洋公司的上述理由不能成立，其并非涉案保险合同的被保险人，不享有保险金请求权。此外，雇主责任险中的被保险人为雇主，员工陶长国亦不可能成为该类保险合同关系中的被保险人。一审法院对此认定有误，本院依法予以纠正。至于陶长国的死亡原因，结合就医过程、医院病历、认定视同工伤决定书等因素综合考量，一审法院认定其系疾病死亡具有较大可能性并无不当。综上分析，某保险公司无需对利洋公司的赔偿责任承担保险责任。
据此，上诉人利洋公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律虽有不当，但裁判结果无误，可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11,818元，由上诉人重庆利洋金属结构有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　吴峻雪
审判员　　周　荃
审判员　　孙　倩
二〇二〇年二月十七日
书记员　　薛　恺