（2019）黑0202民初3292号 保险纠纷 一审 民事 齐齐哈尔市龙沙区人民法院 2019-10-29

原告阎XX，男，汉族，齐齐哈尔市环境卫生管理处龙沙区环卫站职工，住齐齐哈尔市龙沙区。
委托诉讼代理人卜华林，黑龙江齐大律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地齐齐哈尔市龙沙区**。
负责人丁慧萍，该支公司总经理。
委托诉讼代理人王楠，该支公司职工。
原告阎XX与被告保险纠纷一案，本院于2019年09月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阎XX的委托诉讼代理人卜华林、被告某保险公司的委托诉讼代理人王楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告阎XX向本院提出诉讼请求：要求被告赔付意外医疗费50,000.00元，赔付伤残赔偿金102,752.00元，合计152,752.00元。事实与理由：2017年4月2日4时许，原告阎XX上班期间被车辆撞伤，诊断为闭合性颅脑损伤（重度）、硬膜外血肿、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、创伤性湿肺、胸腔积液、肩胛骨骨折、锁骨骨折、左侧多发肋骨骨折、肺感染等。事故发生后经龙沙交警大队认定，阎XX无责任。阎XX工作单位齐市环卫处在被告处投保了意外伤害保险，意外伤残保额为20万元，意外医疗5万元。原告两次住院分别花费医疗费54,487.6元和20,682.09元，经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心鉴定，为一个九级伤残，两个十级伤残，故诉至法院。
被告某保险公司辩称，被告未在发生事故时向保险公司进行报案，不确定事故发生在保险期间内，且原告是因交通事故导致受伤，医疗费及伤残金均应由交通事故责任方进行承担，保险公司不再重复赔偿。
当事人围绕其诉求向本院提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据：1、无忧团体意外伤害保险承保明细表；2、交通事故责任认定书；3、中医医院病历、医疗住院费票据、住院病人费用清单，医学院附属第三医院病例；4、司法鉴定意见书；5、（2017）黑0202民初2243号民事判决书、（2018）黑02民终698号民事判决书，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的无忧团体人身意外伤害保险条款和事实，本院认定如下：该条款是保险公司《无忧团体人身意外伤害保险》险种的专属性条款，在与阎XX的保单中标注有《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）》和《附加意外伤害医疗费用保险条款（2013版）》，故该条款的真实性本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：原告阎XX系市环卫处龙沙区环卫站职工，岗位是垃圾清运工，市环卫处定期为职工投保《无忧团体意外伤害保险》，其中，意外身故、残疾、Ⅲ度烧烫伤每人保额200,000.00元，意外医疗费每人保额50,000.00元。
2017年4月2日4时许，原告阎XX在上班期间，被洪友库驾驶的车牌为黑Ｂ×××**号重型仓栅式货车撞伤，经医院诊断为：闭合性颅脑损伤（重度）、硬膜外血肿、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、创伤性湿肺、胸腔积液、肩胛骨骨折、锁骨骨折、左侧多发肋骨骨折、肺感染等。阎XX因住院治疗支出医疗费合计75,169.69元，后经司法鉴定，阎XX颅脑、颅骨等损伤评定为十级伤残，左侧第2-8肋骨、右侧第5肋骨骨折评定为十级伤残，左侧肩关节功能丧失达50%以上评定为九级伤残。事故发生后，阳光保险公司在黑Ｂ×××**号重型仓栅式货车投保的机动车交通事故强制保险限额内，赔偿阎XX医疗费10,000.00元，赔偿护理费、误工费、残疾赔偿金等各项合计110,000.00元。交通事故责任方赔偿阎XX各项损失30,000.00元。
本院认为，本案争议的焦点为两个方面，一是保险赔偿适用的标准问题，二是被保险人得到侵权赔偿后是否有权依据保险合同约定获得保险赔偿。本院根据上述焦点问题予以分析、评判：
1、投保人投保意外伤害保险的保额是200,000.00元，附加意外医疗保额50,000.00元，投保人按照两项保险投保额向保险人缴纳保费，即保费对应投保额。保险人制定的《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）》，将意外残疾保险责任进行了伤残程度十档等级的划分，并规定按照伤残等级对应的每级比例支付保险赔偿金。形式上，该条款属于保险合同的组成部分，是保险人针对履行合同责任设定的一个的标准。实质上，该条款是对意外残疾保险责任的一种变更，削减了保险人的保险责任，形成了投保人缴纳的保费与保险人承担的保险责任不对应，即保费≤保额。因此，保险人的该项条款，不符合合同对等性原则，亦不符合投保人所追求的投保目的，故不具有法律效力。
2、被保险人在机动车交通事故责任案件中获得赔偿，是基于身体遭受侵害所产生的人身保障权利。被保险人主张意外残疾保险金和意外医疗保险金，是基于平等主体之间形成的合同关系所产生的约定权利。二者之间的法律关系不同，产生的权利、义务也不同，被保险人享有的合同权利是独立的，与其人身权利之间没有法律上的关联。
综上，原告要求被告赔付意外医疗保险金、意外残疾保险金，有合同及法律依据，其主张保险金的数额，不超出保险合同约定的投保额，故本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效后即给付原告阎XX意外医疗保险金50,000.00元、意外残疾保险金102,752.00元，合计152,752.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3356元，减半收取1678元，由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
审判员　　朱利彪
二〇一九年十月二十九日
书记员　　张　忻