（2019）皖01民终8551号 财产保险合同纠纷 二审 民事 合肥市中级人民法院 2019-11-23

上诉人（原审原告）：贺X，男，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。
委托诉讼代理人：梅XX，安徽华腾律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省合肥市**银保大厦，统一社会信用代码91340100754857XXXX。
法定负责人：朱XX，总经理。
委托代理人：陈XX，北京德恒（合肥）律师事务所律师。
上诉人贺X因与被上诉人某保险公司（中财保合肥分公司）保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2018）皖0111民初11544号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月25日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
贺X上诉请求：撤销一审判决第二项，并判令中财保合肥分公司立即支付贺X车辆修理费3.58万元。事实和理由：一审判决以证据不足为由对我方主张的车辆修理费35800元不予支持不能成立。我方在事故发生后即向中财保合肥分公司报案，保险公司也派人对皖ＡXXXXX的车辆损失进行定损，并通过车辆损失确认书予以确定为35800元，后车辆在4Ｓ店进行修理。
中财保合肥分公司辩称，我公司对维修费数额无异议，但是贺X驾车逃逸，我方不应该赔偿且车主是方祥国，应当由方祥国主张车辆维修费，贺X无主体资格。
中财保合肥分公司上诉请求:1.撤销一审判决第一项（不服金额13545.03元）；2.二审诉讼费用由贺X负担。一审判决未扣除非医保费用13545.03元，无事实和法律依据。一审审理过程中，鉴定机构已经出具鉴定意见，认定非医保费用为13545.03元，该费用应当予以扣除。我公司对相关免责条款尽到了提示及明确说明义务，免责条款是有效的。
贺X辩称，一审判决关于医保费用的认定正确，且保单中也未尽提醒义务。
贺X向一审法院起诉请求：判令中财保合肥分公司立即赔偿贺X因交通事故支付的受害人医疗费7万元及车辆修理费3.58万元，并承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年12月29日00时58分左右，贺X驾驶皖ＡXXXXX号小型轿车，沿合肥市云谷路由东向西行驶至云谷路与贵州路交叉路口时，遇王健由南向北横过道路至此，皖ＡXXXXX号小型轿车前部中左侧与王健发生碰撞，至王健受伤，车辆受损。事故发生后，贺X车上的乘坐人报警，并陪同王健至医院就诊，贺X驾车离开。后王健被送至合肥市滨湖医院住院治疗，诊断为：全身多发伤，低血容量性休克，肝挫伤、肾挫伤，腹膜后血肿，颅内损伤，创伤性颅内出血等。王健医药费80621.77元，事发后贺X支付医药费用70000元，并向交警队交纳150000元。
2016年9月1日，合肥市公安局交通警察支队滨湖大队作出道路交通事故认定书，认定贺X应当承担此事故的全部责任。
一审法院另查明：皖ＡXXXXX号小型轿车所有人为方祥国，方祥国在事发当日借给贺X使用。该车在中财保合肥分公司投保了交强险、第三者责任险不计免赔500000元及机动车损失险236100元。上述事故发生在保险期间内。
贺X提交安徽伟丰行汽车销售服务有限公司于2016年3月19日出具的《安徽省增值税普通发票》一张，载明维修费35800元。
一审审理过程中，中财保合肥分公司对王健住院期间的医药费包含的非医保用药进行鉴定，2019年4月9日安徽正宇司法鉴定所出具鉴定书，王健住院期间的医药费包含的非医保费用为13545.03元。
一审法院认为，贺X驾车后离开现场的情形是否符合商业三者险条款中约定的免赔情形，已经合肥市中级人民法院判决确认，中财保合肥分公司应于商业三者险内承担赔偿责任。关于贺X垫付的70000元医药费在三者险保险限额内，中财保合肥分公司应承担赔付责任，贺X要求中财保合肥分公司给付垫付的医疗费70000元的请求理由成立，应予以支持。贺X诉请车辆维修费35800元，因未能提供证据证明该损失系此次事故造成，且未提供相关证据证明修理车辆的部位及零部件，无法证明与本次事故具有关联性，对此诉请应不予支持。保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下。将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，不产生法律效力。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金。为了控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果对医保外用药不予理赔就明显降低了保险公司的风险，减少了其应尽的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款不应简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。依照民法的公平原则，保险人即使不承担非医保用药的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。保险合同只是对保险人与投保人之间的约定，保险合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在交通事故中，涉及的往往是保险合同之外的第三人及受害者，让受害者接受保险合同双方当事人的约定条款有失公平，其对交通事故中的受害人并无约束力。交通事故中的受害人在就医期间大都急于接受治疗，系被动接受救治，无从选择治疗方案及用药。根据以上论述，中财保合肥分公司认为非医保用药不应赔付的理由不能成立，应不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、中财保合肥分公司于判决生效后十日内赔付贺X垫付医疗费70000元；二、驳回贺X的其他诉讼请求。案件受理费2416元，减半收取1208元，贺X负担318元，中财保合肥分公司负担890元。
二审期间，贺X提供了证据如下：车损情况确认书、修理项目清单、零部件更换项目清单各一份，证明中财保合肥分公司确认案涉车辆维修费35800元。中财保合肥分公司对上述证据发表质证意见如下：我公司对数额无异议，但是定损不代表我公司应当赔偿。对贺X二审提交的证据，本院认证如下：中财保合肥分公司并未否认上述证据真实性，且认可维修费的数额，故本院对皖ＡXXXXX车辆因案涉事故受损产生维修费35800元予以认可。
对一审法院查明的事实，本院予以认定。
本院认为，本案二审争议焦点为：1.中财保合肥分公司是否应当向贺X赔付案涉车辆修理费35800元；2.中财保关于扣除13545.03元非医保用药费用的主张是否有事实和法律依据。
关于中财保合肥分公司是否应当向贺X赔付案涉车辆修理费35800元。案涉《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第一章机动车损失保险第六条约定，“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中，因下列原因造成被保险机动车的直接损失，且不属于免除保险人责任的范围，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿：（一）碰撞、倾覆、坠落；…”本案中，贺X经车主方祥国允许驾驶案涉车辆撞倒行人，导致车辆损坏，属于保险责任。贺X实际承担了车辆维修费用后有权要求中财保合肥分公司承担保险责任。贺X主张车辆实际维修费用为35800元，该费用有对应的发票及维修清单佐证并经中财保合肥分公司认可，本院予以支持。
关于是否应在医疗费总额中扣除13545.03元。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。由上述规定可知，除保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准外，保险人应当对实际产生的医疗费予以赔付。本案中，虽安徽正宇司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明“属于乙类药的有…共计人民币24131.06元，乙类药物按照30%的自付比例共计人民币7239.32元。丙类药物：…丙类药物按照100%自付比例共计人民币6305.71元。…综上所述，被鉴定人住院期间非医保用药费用共计人民币13545.03元”，但该鉴定结果只是对王健自费数额的认定，而非对王健所用药物超出同类医疗费用标准事实及数额的认定。本案中，中财保合肥分公司未提供证据证明案涉乙类、丙类药物价格超出了基本医疗保险同类医疗费用标准，未证明上述乙类、丙类用药非治疗必须且存在甲类可替代药物，故对于实际产生的乙类用药自费部分7239.32元及丙类用药6305.71元，中财保合肥分公司均应当全额赔付。中财保合肥分公司要求扣除13545.03元医疗费用无事实和法律依据，本院不予支持。
综上，因贺X二审提交新证据，导致一审判决认定的事实存在瑕疵，本院在查明事实后，予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销安徽省合肥市包河区人民法院（2018）皖0111民初11544号民事判决；
二、某保险公司于判决生效后十日内赔付贺X垫付医疗费70000元、车辆维修费35800元，合计105800元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2416元，减半收取1208元，由某保险公司负担；二审案件受理费833.63元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　王　苗
审判员　古开利
审判员　温占敏
二〇一九年十一月二十三日
法官助理朱斌斌
书记员邓金晨