（2019）粤08民终2510号 责任保险合同纠纷 二审 民事 湛江市中级人民法院 2019-11-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：广东省湛江市。
负责人：曾XX。
委托诉讼代理人：陈XX，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：郑X甲，男，汉族，住广东省湛江市坡头区。
委托诉讼代理人：郑X乙，女，汉族，住广东省湛江市赤坎区。系郑X甲胞姐。
上诉人因与被上诉人郑X甲责任保险合同纠纷一案，不服广东省湛江经济技术开发区人民法院作出的（2019）粤0891民初1000号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人陈XX，被上诉人郑X甲的委托诉讼代理人郑X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判。2、上诉费由郑X甲承担。
事实与理由：1、一审法院罔顾合同内容，判决某保险公司承担全部赔偿责任于法无据。本案为保险合同纠纷，各方当事人应当严格依照合同内容履行义务，对超出合同内容的义务不承担责任。根据《机动车第三者责任保险》责任免除部分内容第二十六条规定，某保险公司不承担超出国家非医保部分费用。2、一审法院不准许某保险公司鉴定申请错误。为更好厘定本案非医保部分费用，查明事实，核定损失，某保险公司在一审举证期间书面提出鉴定申请。但一审法院认为某保险公司在先前案件中放弃鉴定申请，故不予准许。本案与先前案件主体、事实、理由均不同。一审法院错误理解案件关系，剥夺某保险公司的鉴定权。综上，请求二审法院支持某保险公司的诉求。
郑X甲答辩称：1、郑X甲在医院治疗期间，某保险公司没有向医院提供可替代的国家医保用药意见，也没有提出非医保用药的鉴定申请。2、某保险公司在（2018）粤0891民初878、879号及（2019）粤08民终460、461案件中均没有提出剔除非国家社保用药金额及申请司法鉴定。故某保险公司已放弃申请司法鉴定权利。3、郑X甲提前给伤者垫付的医药费应与伤者自付费用同等对待。某保险公司没有扣除伤者自付费用的10%，也无权扣除郑X甲垫付费用10%为自费药。4、由于郑X甲给4名伤者垫付的费用只是部分医疗费，故无法区分哪部分费用是由郑X甲垫付。5、保险合同并没有出现扣除医药费10%作为自费药的条款，某保险公司擅自扣减郑X甲垫付费用的10%严重违反保险合同条款。综上，一审法院判决正确，请求维持原判。
郑X甲向一审法院提出诉讼请求：1.某保险公司支付郑X甲垫付给4位交通事故伤者抢救治疗费余额共10754.75元给郑X甲；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：郑X甲持有的《机动车商业保险保险单（正本）》显示为“车商”销售途径。《机动车综合商业保险条款》保险责任内容中第二十二条“保险期间，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当对第三者承担的损害赔偿责任，且不属于免除保险人责任的范围，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分负责赔偿。”，保险责任免除内容使用加黑加粗字体，其中第二十六条“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：”第一款第六项约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”。
再查明，郑X甲向某保险公司申请理赔垫付医疗费用107547.55元，某保险公司以自费药不报销为由扣除总额10%即为10754.75元，于2019年4月向郑X甲支付理赔款96792.8元。
此外，2019年5月30日，某保险公司向一审法院申请对涉案林伟雄、郑玉清住院用药中的非国家社保费用金额予以剔除。经庭审询问，某保险公司表示未能分清哪些药的费用是由郑X甲垫付。
一审法院认为，本案为责任保险合同纠纷。郑X甲向某保险公司投保机动车商业保险，某保险公司签发保险单予以承保，双方就合同条款达成协议，保险合同成立并生效。关于郑X甲垫付的第三者王潇、何勇文、林伟雄、郑玉清的医疗费，某保险公司辩称应按社会医疗保险标准、范围核定赔偿，同时申请对非国家社保费用金额予以剔除进行司法鉴定问题。一审法院认为，在（2018）粤0891民初878号、879号，（2019）粤08民终460号、461号民事判决，在上述案件的一审、二审诉讼程序中，某保险公司均没有提出对非国家社保费用金额予以剔除及申请司法鉴定，因此，应视为某保险公司已在上述案件中放弃了申请对第三者医疗费中的非国家社保费用金额进行司法鉴定的权利。上述民事判决对第三者的医疗费均没有对非国家社保费用金额剔除，对第三者的医疗费（包括郑X甲垫付部分）予以认定，判决对超出责任限额范围的损失由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。由于某保险公司已在上述案件的诉讼中放弃了申请司法鉴定的权利，且其亦未能分清由郑X甲垫付的医疗费的项目，因此，对某保险公司在本案中关于进行司法鉴定的申请，依法不予准许。某保险公司关于应对郑X甲垫付医疗费核减10%的辩称意见，依据不足，依法不予采纳，某保险公司应当按照合同的约定向郑X甲赔付该笔垫付的医疗费。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、《机动车综合商业保险条款》第二十二条的规定，在保险期内，发生保险事故后，某保险公司应当按照合同的约定向郑X甲履行赔付义务，法院的生效判决认定郑X甲已支付了第三者王潇2205.8元、何勇文4793.19元、林伟雄56940元、郑玉清44498.57元，故某保险公司应当支付该部分保险赔偿金给郑X甲。郑X甲请求某保险公司理赔107547.55元，但某保险公司只理赔郑X甲96792.8元，故某保险公司尚应理赔10754.75元（107547.55元-96792.8元）给郑X甲。
一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：某保险公司在判决生效之日起10日内支付保险赔偿金10754.75元给郑X甲。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费68.87元，减半收取计34.43元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审判决查明的事实清楚，予以确认。
本院认为：本案属责任保险合同纠纷。根据各方当事人在二审中的上诉、答辩理由，本案二审争议的焦点问题是：应否准许某保险公司的重新鉴定申请及扣除某保险公司主张的超出国家非医保部分费用。
本案中，某保险公司主张医疗费用中存在超出国家非医保部分的费用，根据保险合同条款约定，该部分费用不应赔偿。但某保险公司未能举证证明其已将保险条款向投保人送达及进行明确告知说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该免责条款不产生效力。某保险公司主张按照合同约定免予赔偿的理由不成立。某保险公司未能证明其主张，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，应承担举证不能的不利后果。鉴于以上理由，某保险公司申请鉴定的理由也不成立，一审法院对其申请不予准许并无不当，本院予以确认。
综上所述，某保险公司上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费34.43元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　杨伟玲
审判员　　陈志韧
审判员　　梁　旗
二〇一九年十一月二十五日
法官助理黄沛婷
书记员陈彩华