（2019）渝02民终3708号 责任保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第二中级人民法院 2019-12-24

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地重庆市万州区，统一社会信用代码91500101056461XXXX。
负责人：刘XX，经理。
委托诉讼代理人：张XX，重庆华立万韬律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：巫山县人民XX，住所地重庆市巫山县，统一社会信用代码12500237451891XXXX。
法定代表人：谢XX，院长。
委托诉讼代理人：夏XX，重庆抉择律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李X，重庆抉择律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人巫山县人民XX责任保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院(2018)渝0101民初5115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决第一项，驳回巫山县人民XX一审的全部诉讼请求，并要求巫山县人民XX承担一审、二审诉讼费。事实和理由:1.案涉的司法鉴定报告不能够认定巫山县人民XX诊疗行为与案涉患者的损害后果存在直接因果关系，某保险公司不应在本案中承担赔偿保险金的责任。2.即使法庭认为某保险公司应对本案承担保险赔付责任，也不能直接将案涉生效裁判作为确定某保险公司赔付保险费用的依据。（1）在巫山县人民XX与患者之间的医疗纠纷案中，巫山县人民XX没有按照保险条款的约定通知某保险公司参与到案件的审理中，导致某保险公司对于相关的赔付金额无法进行核实，损害了某保险公司的利益，依照保险合同的约定，某保险公司对于无法核实的部分不承担保险赔付责任；（2）从生效的法律文书可以看出在巫山县人民XX与患者之间的医疗纠纷案件中，患者与院方由同一家律师事务所进行代理，违反行业规定，形成了利益冲突。（3）巫山县人民XX没有提供支付律师费的实际支付凭证；3.巫山县人民XX与患者之间的医疗纠纷案件与本案的案由及法律依据不相同。故不能依据该案生效法律文书确定某保险公司应当承担保险赔偿责任和具体的赔偿金额。
巫山县人民XX辩称，1.根据保险合同的约定，某保险公司应当对巫山县人民XX在约定保险期间和承保区域范围内,因执业过失造成患者人身损害承担的赔偿责任负责理赔。本案中，巫山县人民XX已根据法院的生效裁判文书承担了赔偿责任。巫山县人民XX承担责任的依据是巫山县人民XX对患者的诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系,该因果关系皆是由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见书来认定的。鉴定机构通过当事人陈述会、专家见面会,结合患者的病历资料及就诊经过,做出的鉴定意见书具有专业性及公信力。该鉴定意见书通过法庭质证,最终被法庭采纳作为裁判的依据。医疗纠纷的法律文书已经发生法律效力,该法律文书认定的事实及裁判结果都应该作为本案二审认定事实的依据。2.某保险公司认为巫山县人民XX没有及时通知其参加鉴定及诉讼,损害了其利益,因此不承担赔付责任。在巫山县人民XX与患方的医疗纠纷中,鉴定意见书由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出,并经过法庭质证后才被作为裁判的依据。巫山县人民XX向患方支付赔偿的依据的也是法院生效的裁判文书。换言之,从鉴定到支付赔偿款,巫山县人民XX均是通过正常、公允的司法途径在处理,并不存在恶意损害某保险公司利益的行为。某保险公司也没有其他证据来证明存在因其没有参与鉴定及诉讼而导致受损的情形。巫山县人民XX也并非是没有通知某保险公司参与鉴定及诉讼,只是为了工作便利,没有发送正式的、书面的文件,巫山县人民XX在鉴定及诉讼前均通知了某保险公司的前承办人黄久强,但某保险公司自身不重视,一直没有安排人员前来参加鉴定及诉讼。同所代理仅在职业规范中有规定，但并不违反法律的强制性规定，最高人民法院（2015）民申字第425号裁定书已经对同所代理定性。巫山县人民XX已经向一审法庭提交了支付律师费的依据。并且根据合同约定,律师费也属于某保险公司理赔项目。巫山县人民XX已经向一审法院提供了律师费发票及费用报销单,已经足以证明巫山县人民XX向律所支付了律师费，且作为收取律师费的重庆抉择律师事务所律师也承认收到案涉律师费。综上所述,一审法院认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院依法驳回某保险公司的上诉,维持原判!
巫山县人民XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司立即向巫山县人民XX支付赔偿款56977元、案件受理费500元、律师费6000元；2.本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：巫山县人民XX于2014年12月31日在某保险公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码6140520001803000001。保单明细表载明：“保险期间自2015年1月1日0时起至2015年12月31日24时止；被保险病床数350张，每床保费421.67元；投保人数358人，年度基本保费494.99元；实收保险费共计324790元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累计赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准。《医疗责任保险（2009版）条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向北保险人提出索赔为前提。法律费用第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第二十三条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十七条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十八条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2014年8月6日，龚正香因多发性子宫肌瘤到巫山县人民XX住院治疗，同年8月8日，巫山县人民XX对龚正香施行腹腔镜下全子宫切除术。术后，龚正香出现阴道漏尿症状，返院诊断龚正香系子宫全切除术导致膀胱阴道瘘，龚正香在巫山县人民XX先后五次住院治疗，并于2015年3月16日行膀胱阴道瘘修补术。2015年6月24日，龚正香以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民XX的诊疗行为有无过错及其程度（含损害后果与诊疗行为之间的因果关系）进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2015）临鉴字第1223号】，该鉴定书认为巫山县人民XX在对龚正香的诊疗过程中存在医疗过错。据此，巫山县人民法院作出（2015）山法民初字第01928号民事判决，判决巫山县人民XX支付龚正香医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、交通费、营养费、鉴定费、精神抚慰金共计56977元，由巫山县人民XX负担诉讼费500元。2015年11月16日，巫山县人民XX向胡显春转账支付赔款57477元。之后，巫山县人民XX向某保险公司申请理赔，某保险公司拒绝其理赔申请。另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。一审法院认为，巫山县人民XX与某保险公司订立医疗责任保险合同，国任财产保险股份有限公司向巫山县人民XX送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民XX按照保险合同约定足额缴纳保费，巫山县人民XX、国任财产保险股份有限公司之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、某保险公司是否应当承担赔偿责任；二、若某保险公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民XX支付的赔偿金额是多少。一、某保险公司是否应当承担赔偿责任。一审法院认为，巫山县人民XX对其患者龚正香的诊疗行为存在过失且该过失与龚正香后续的治疗行为之间存在因果关系的事实，已由重庆市万州区司法鉴定所作出的鉴定报告及（2015）山法民初字第01928号生效民事判决予以确认，并且，巫山县人民XX依据该生效民事判决已向患者龚正香作出赔偿。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民XX向龚正香赔偿后，申请某保险公司理赔符合保险条款的约定。二、某保险公司应当向巫山县人民XX支付的赔偿金额是多少。根据保险条款第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。现巫山县人民XX已经向龚正香支付57477元，对此巫山县人民XX提供了转账凭证予以佐证，一审法院对该事实予以确认。虽然巫山县人民XX未及时通知某保险公司参与（2015）山法民初字第00581号诉讼，但该行为并未引起或扩大某保险公司的损失，故对某保险公司的抗辩理由，一审法院不予采信。综上，某保险公司应当就巫山县人民XX向龚正香支付的57477元（56977元+500元=57477元）承担责任。同时，根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”及保险条款第二十七条“......对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿......”的规定，国任财产保险股份有限公司应当向巫山县人民XX支付的赔偿金额为52029.3元{（56977元-7500元）*90%+7500元=52029.3元}，诉讼费500元。对巫山县人民XX主张的6000元律师费，巫山县人民XX也提交因该案支付律师费的依据，故对该主张，一审法院予以支持，但因保险条款约定单次法律费用赔偿限额为13000元，巫山县人民XX请求的鉴定费、案件受理费及律师费用共计14000元超过条款约定限额，故国任财产保险股份有限公司只对巫山县人民XX主张的律师费中的5000元承担责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、某保险公司在本判决生效后十日内支付巫山县人民XX赔偿款52029.3元、案件受理费500元，律师费5000元；二、驳回巫山县人民XX的其他诉讼请求；如果某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行的债务利息。案件受理费1386元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人双方未向本院提交新的证据，本院对一审法院认定的当事人无争议的事实予以确认。
本院认为，关于某保险公司是否应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民XX负责赔偿保险金的问题。本案中，当事人就保险责任在《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中约定的内容为：“第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”。2015年6月24日，龚正香以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民XX的诊疗行为有无过错及其程度（含损害后果与诊疗行为之间的因果关系）进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2015）临鉴字第1223号】，该鉴定书认为巫山县人民XX对案涉患者诊疗过程中的医疗过错与患者的损害后果间存在直接的因果关系，且为造成损害后果的主要因素。据此，巫山县人民法院作出（2015）山法民初字第01928号民事判决，就巫山县人民XX对案涉患者诊疗过程中的医疗过错与患者的损害后果间存在直接的因果关系，且为造成损害后果主要因素的事实予以了认定，并判决巫山县人民XX支付龚正香医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、交通费、营养费、鉴定费、精神抚慰金共计56977元，由巫山县人民XX负担诉讼费500元。该判决已经发生法律效力。巫山县人民XX履行了（2015）山法民初字第01928号民事判决确定的义务。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十三条的规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无须举证证明，当事人有相反证据足以推翻的除外。巫山县人民XX对案涉患者诊疗过程中的医疗过错与患者的损害后果间存在直接的因果关系，且为造成损害后果的主要因素的事实已被前述生效判决确认，且该生效民事判决书已对巫山县人民XX应赔偿的金额及应承担的诉讼费用作出了判决。现某保险公司没有提交足以推翻该事实的证据。故结合上述当事人就保险责任的约定和生效判决确认的事实，某保险公司应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民XX负责赔偿保险金。
关于具体赔偿金额的问题。（2015）山法民初字第01928号案中，案涉当事人双方确实分别委托了同一律所的不同律师参加诉讼，但法律、行政法规并未就该种情形作出禁止性规定，故该事实不能成为否定生效裁判结果的依据。本案中，虽然巫山县人民XX未及时通知某保险公司参与（2015）山法民初字第01928号案件诉讼，但某保险公司并未举示比较充足的证据证明一审法院认定的赔偿金额有不属于案涉保险责任范围或有超出应赔偿限额的情形。本案中，关于支付律师费，巫山县人民XX提供了支付律师费的相关凭证，且重庆抉择律师事务所律师也承认该所收到案涉律师费。另外，根据当事人双方在保险合同中对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。故，一审法院依据生效裁判文书确认的且巫山县人民XX已经实际支付的民事赔偿金额、案件受理费和律师费，结合案涉保险合同关于免赔金额及法律费用的约定判决某保险公司支付巫山县人民XX赔偿款52029.3元、案件受理费500元，律师费5000元并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1238.23元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　杨尚海
审判员　　龙江莉
审判员　　刘　健
二〇一九年十二月二十四日
书记员　　朱　海