（2019）沪0115民初57234号 健康保险合同纠纷 一审 民事 上海市浦东新区人民法院 2019-11-20

原告：聂XX，男，汉族，住上海市浦东新区，户籍地辽宁省沈阳市。
委托诉讼代理人：范XX，上海市海华永泰律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地北京市。
法定代表人：黄X，董事长。
委托诉讼代理人：张XX，上海摘要律师事务所律师。
原告聂XX与被告某保险公司健康保险合同纠纷一案，本院于2019年7月2日立案受理后，依法适用简易程序，后依法转为适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人范XX、被告的委托诉讼代理人张XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告聂XX向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告截至2019年7月10日的癌症确诊费用和癌症治疗费用共计人民币121,591.99元。审理中，由于原告一直在治疗，故将诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告已支付的癌症确诊费用和癌症治疗费用115,919.49元(包括截至2019年8月27日个人现金支付部分74,175.49元、检验费30,954元、护理费10,790元)。
事实和理由：2018年9月28日，投保人聂晶(原告之女)通过互联网方式向被告投保《癌症费用医疗保险》，当日支付保费617元，被告通过邮件方式向投保人发送电子保单，确认已成功投保被告《癌症费用医疗保险》，癌症费用医疗保险电子保单约定：投保人为聂晶，被保险人和受益人为原告，保险期限自2018年9月29日至2019年9月28日，保障责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗保险金，保险金额为200万元。癌症医疗保险条款第三条约定，符合本保险合同的约定，初次投保时身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本保险合同的被保险人；第五条约定，投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期；在本保险合同有效期内，经医院的专科医生确诊初次患XXX疾病的，保险人承担下列癌症确认费用保险金和癌症费用医疗保险金两项保险责任；第二十四条约定，被保险人在等待期后经医院确诊初次患癌症(不含原位癌)，保险人不再接受连续投保；如被保险人癌症治疗仍未结束或癌细胞转移的，保险人将继续承担本条款下的保险责任，最长不超过自癌症初次确认之日起一年的时间。被保险人于2019年3月4日到解放军北部战区总医院看门诊，当日被解放军北部战区总医院安排住院，随后于2019年3月19日被诊断为“左侧颞顶部：星形细胞瘤Ⅲ-Ⅳ级”。投保人聂晶协助原告向被告进行保险报案、索赔，但被告却以“经审核，鉴于该案调查公司调查反馈”为由，拒绝赔付并解除保险合同。原告认为，被告的行为违法违约，因而涉诉。
被告某保险公司辩称，原告在投保之前有做过体检，体检显示有甲状腺结节，原告是通过互联网平台买的癌症医疗保险，原告违反了个人健康如实告知的情形。甲状腺结节与现在确诊的癌症是关联性，投保人属于带病投保的情形，根据保险合同约定属于免赔范围，所以被告不应承担赔偿责任。此外，原告应补充说明多家医院就诊的合理性。
原告围绕诉讼请求依法提交了癌症医疗保险电子保险单、《某保险公司癌症医疗保险条款》、被告发送电子保单的邮件、原告缴纳保险费凭证、被告拒绝理赔的手机短信、北方战区总医院病历、住院志、报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、北部战区总医院出院通知书(诊断书)、北部战区总医院出院小结(诊断证明)、《基因测序检测报告》两份、癌症确诊和癌症治疗费用票据、北部战区总医院费用明细清单、癌症诊断和治疗费用统计表、中国医科大学附属第一医院的门诊记录、原告上海市居住证、居住证明、投保人身份证、被告2019年9月14日向投保人发送的手机短信、2019年7月12日至2019年8月20日的医疗费发票及支付凭证、被告2018年9月28日向原告发送的投保成功的短信等证据，被告向法院提交了调查报告、网络投保时询问告知页面内容作为证据。双方当事人对对方提交证据的真实性均无异议，经本院对原、被告提供的证据进行审查，认为该等证据符合法律规定的证据条件，故本院将其作为定案的依据。
本院经审理认定事实如下：2018年9月28日，原告女儿聂晶作为投保人通过互联网投保方式向被告投保癌症医疗保险，被告于同日通知投保人成功投保。被告出具的《癌症医疗保险电子保险单》载明，被保险人和受益人均为原告，保险期限自2018年9月29日00时00分00秒起至2019年9月28日23时59分59秒止；保障责任为癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金200万元；适用条款为《某保险公司癌症医疗保险条款》。《某保险公司癌症医疗保险条款》第三条约定，符合本保险合同的约定，初次投保时身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本保险合同的被保险人……；第五条约定，投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期；在本保险合同有效期内，经医院的专科医生确诊初次患XXX疾病的，保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任：(一)癌症确诊费用保险金指被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患XXX疾病，对于癌症确诊之日前30日内(含确诊日期当日)在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径(包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等)取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症确诊费用保险金……，与确诊癌症相关的合理且必须的医疗费用包括：1.医生诊疗费，2.检查检验费，3.其他合理且必须的医疗费用保险金；(二)癌症治疗费用保险金指被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患XXX疾病，对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径(包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等)取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症确诊费用保险金……，与治疗癌症相关的合理且必须的医疗费用包括：1.床位费，2.护理费，3.检查检验费，4.治疗费，5.药品费，6.医生诊疗费，7.手术费，8.重症监护病房床位费，9.中医治疗费用。上述两项保险金的给付比例为：“被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿”，给付比例为100%；“被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿”，给付比例为50%。第六条约定，对于上述两项费用，若被保险人已从其他途径(包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得赔偿的，保险人在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本保险合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例进行赔偿；第七条约定，在一个保险期间内，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，保险人均按照约定给付各项保险金，但各项保险金的累计给付金额以被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到保险金额时，本保险期间保险人对被保险人的保险责任终止；第八条约定，任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的癌症确诊或治疗费用支出，保险人不承担保险金给付责任：……(三)被保险人在本保险合同生效前所患癌症或出现的症状、体征，但保险人在承保时已知晓并作出书面认可的不在此限……。
2019年2月22日，原告因右侧肢体麻木无力至中国医科大学附属第一医院治疗，2019年3月3日，中国医科大学附属第一医院经诊治为左侧颞顶占位病。2019年3月4日，原告至北部战区总医院看病，当日的“第1次入院记录”中记载：“主诉：右侧肢体麻木，头部闷涨20余天。现病史：患者于20天前出现右侧肢体麻木及头部闷涨感，至中国医科大学附属第一医院就行，行检查，为求进一步诊断及手术治疗，遂至我院门诊就诊……体格检查：……颈软，双侧对称，未见劲静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节……”。2019年3月7日，北部战区总医院出具MR影像诊断报告单，临床诊断为：左侧颞顶部占位性病变。原告自2019年3月4日至2019年4月6日在北部战区总医院住院46天，出院诊断记录为左侧颞顶叶胶质瘤。确诊之后，2019年4月19日至2019年5月8日，原告在北部战区总医院住院治疗；2019年5月22日至2019年6月7日，原告在辽宁中医药大学附属医院住院治疗；2019年6月10日至2019年6月17日，原告在北部战区总医院住院治疗；2019年6月24日至2019年7月11日，原告在辽宁中医嘉和医院住院治疗；2019年7月12日至2019年7月17日，原告在北部战区总医院住院治疗；2019年7月23日至2019年8月7日，原告在中国医科大学附属第一医院住院治疗；2019年8月17日至2019年8月20日，原告在北部战区总医院住院治疗。
原告因2019年3月11日至2019年3月22日在北部战区总医院住院期间发生护理费10,790元。2019年3月22日，北部战区总医院委托上海达安医学检验所对原告的个体化治疗综合基因进行检测，因此发生检验费30,954元。2019年3月27日，根据北部战区总医院的医疗样本送检情况，上海达安医学检验所出具了《肿瘤个体化治疗综合诊断方案检测报告》。此外，截至2019年8月27日，原告因治疗癌症共计发生医疗费用272,504.44元，其中医保统筹支付部分为150,000元、其他医保支付的部分为29,331.41元、医保个人账户支付部分为18,997.54元、个人现金支付部分为74,175.49元。
后原告向被告索赔，被告通过短信告知原告：“经审核，鉴于该案经调查公司调查反馈，被保险人投保前有体检，体检结果发现甲状腺结节，属违反健康告知，案件拒付处理。”
另查明，被告委托广州市高澜保险公估有限公司出具《聂XX调查报告》，其中记载，为了解被保险人既往在上海体检情况，经走访上海航空设计院第八研究所无果，后联系投保人(聂晶/XXXXXXXXXXX)实地约见，获取被保险人体检记录2份，情况如下：第一次体检时间2016年6月19日，体检总结包括【甲状腺低回声团块】(右叶并微钙化，建议专科复查)【甲状腺结节】……，第二次体检时间2018年4月22日，体检总结包括【甲状腺低回声团块】(定期复查)【甲状腺结节】……。
审理中，双方经当庭演示确认，原告通过京东金融保险经纪官方旗舰店投保，原告在线填写保单后，点击“立即投保”，随即显示一个页面，该页面的内容为：“为保证被保险人的保险权益在理赔时不受影响，请确认被保险人健康状况是否符合以下投保条件：以下情况全为否，即符合投保条件：1、被保险人目前及过往是否患有或被怀疑患有：……2、被保险人最近2年内是否患有以下不适或症状：反复头痛、长期发热、吞咽困难、咳血、呕血反复牙龈出血或鼻衄、肝区不适、甲状腺结节、淋巴结肿大、长期腹痛、腹水、血尿、便血或黑便、紫癜、贫血、消瘦(体重3个月内下降超过5公斤)……投保人应在对所有被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况。若被保险人健康/职业状况于上述告知内容不符：(1)本公司有权不同意承保。(2)若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费”，但该页面首端未显示“健康告知”四个字，该页面末端有“不符合”、“符合投保条件”两栏，只有点击“符合投保条件”一栏才能投保成功。
本院认为，原、被告之间签订的《癌症医疗保险合同》系双方当事人之间的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并有效，双方理应恪守。本案的争议焦点在于原告所患左侧颞顶叶胶质瘤是否属于投保前罹患XXX疾病，原告是否尽到如实告知义务。被告认为原告投保前有甲状腺结节，与现在确诊的癌症是有关联性，故予以拒赔。本院认为，原告所患癌症为左侧颞顶叶胶质瘤，患病部位在头部，其表现症状主要为右侧肢体麻木，而甲状腺结节位于颈部，被告未能提出两者之间具有关联关系的证据，本院难以认定原告在投保前患有左侧颞顶叶胶质瘤。此外，关于原告是否患有甲状腺结节及其程度如何，被告认为根据其调查报告，原告在2016年6月19日及2018年4月22日的体检中均显示有“甲状腺低回声团块(甲状腺结节)”，原告则认为，其认为甲状腺结节是一种常见的状况，并未就甲状腺结节进行任何治疗，且在2019年3月4日北部战区总医院的“第1次入院记录”中记载：“体格检查：……颈软，双侧对称，未见劲静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节……”，本院认为，被告亦未有证据证明原告曾因甲状腺结节就医治疗的证据，被告在投保页面的询问栏中询问的是否患有甲状腺结节，与本案出险的癌症间并不存在直接关联或构成严重影响，即使原告因过失未能如实告知是否患有甲状腺结节，也不影响被告对涉案癌症医疗费用的赔付责任。
对于截至2019年8月27日原告因确诊和治疗癌症发生的医疗费用，其中个人现金支付部分金额为74,175.49元，虽然原告曾至多家医院就诊，但涉案保险条款对治疗医院并未作限制性约定，结合患者所患疾病的具体情况，原告先后在多家医院接受住院治疗具有合理性，并不属于被告免于赔付的情形，被告按约应当予以赔付。对于北部战区总医院委托上海达安医学检验所对原告的个体化治疗综合基因进行检测发生的检验费30,954元，该检验费属于因治疗癌症发生的合理费用，被告按约应予赔付。对于原告因2019年3月11日至2019年3月22日在北部战区总医院住院期间发生护理费10,790元，属于原告在住院期间发生的合理的陪护费用，被告按约应予赔付。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条规定，判决如下：
被告某保险公司应于本判决生效之日起十日内支付原告聂XX保险金损失115,919.49元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2,492元，减半收取计1,246元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
审　判　长　　孔燕萍
人民陪审员　　伍兴生
人民陪审员　　张丕建
二〇一九年十一月二十日
书　记　员　　钱雨伶