（2019）鲁10民终3190号 责任保险合同纠纷 二审 民事 威海市中级人民法院 2019-12-11

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地山东省威海市。
负责人：顾XX，总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，山东泰祥律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：王X甲，女，汉族，住山东省荣成市。
被上诉人(原审原告)：李X甲，女，汉族，住山东省荣成市。
被上诉人(原审原告)：李X乙，女，汉族，住辽宁省盘锦市兴隆台区。
以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：王X乙，山东蔚昌律师事务所律师。
原审第三人：荣成市洪军包装制品有限公司，住所地山东省荣成市。
法定代表人：丁XX，总经理。
委托诉讼代理人：宋XX，荣成宁津法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人王X甲、李X甲、李X乙、原审第三人荣成市洪军包装制品有限公司（以下简称洪军包装公司）责任保险合同纠纷一案，不服山东省荣成市人民法院（2019）鲁1082民初1616号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人某保险公司不承担保险责任。事实和理由：一审法院认定事实有误。1.案涉保险为雇主责任保险，雇主责任保险属于责任险的范畴。投保人及被保险人均为雇主。顾名思义保险人承担保险责任的前提首先是考虑雇主是否应当担责，只有雇主应对雇员担责的前提下才属于雇主责任险的赔偿范围，进而再考虑是否有免责情形。如无免责情形保险人承担保险责任。雇主责任保险条款第四条明确约定，“依照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。其下罗列了十种情形，只有在同时满足大前提“依法应由被保险人承担的经济赔偿责任”及小前提“十种情形的情况”下，才满足雇主责任险的赔偿条件。一审法院将“大前提”与“小前提”割裂看待，全然不考虑雇员在上下班途中发生事故受伤，雇主否承担责任，是对保险法和保险条款的曲解。且一审法院认定李范荣在发生交通事故时已超过法定退休年龄，其与第三人形成的是雇佣关系，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿的司法解释》第十一条及侵权责任法第三十五条规定，雇员只有在从事雇佣活动过程中遭受损害，雇主才应承担赔偿责任，而上下班途中显然不属于从事雇佣活动的范畴。某保险公司于2018年3月8日向被保险人出具《拒赔/拒付通知书》，一审法院以该通知书未详尽罗列拒赔理由为由，仅针对某保险公司《拒赔/拒付通知书》中简单罗列的理由进行了审理，未考虑雇主责任险的赔付前提，判决结果对某保险公司不公平，法律法规未规定某保险公司对赔付的事由进行完整详尽、不可缺漏的告知。某保险公司《拒赔/拒付通知书》的真实意思表示是告知被保险人该事故不属于保险责任。2.关于残疾赔偿金，一审法院依据（2016）鲁1082民初1662号民事判决认定的伤残等级作为本案的赔偿依据。该民事判决依据的伤残等级评定标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，该标准于2017年1月1日废止，一审法院依据适用该标准评定的伤残等级标准计算残疾赔偿金明显依据不足。3.李范荣无牌无证驾驶机动车属于雇主责任保险条款约定的责任免除范围。该条款第六条第六项约定的被保险人的工作人员犯罪或者违反法律法规的，保险人不负责赔偿，李焕荣无牌无证驾驶机动车的行为系严重交通违法行为，该免责条款应为有效条款。
王X甲、李X甲、李X乙辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。
洪军包装公司述称，一审判决认定事实清楚，判决正确，请二审法院予以维持。
王X甲、李X甲、李X乙向一审法院起诉请求：1、请求判令被告立即支付保险赔偿款包括医疗费31572.36元、残疾赔偿金150000元、误工费4180.80元、护理费5496.60元、鉴定费633元、住院期间伙食补助费2730元等共计194612.76元；2、本案的诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2014年6月30日，投保人山东华鹏玻璃股份有限公司以第三人洪军包装公司为被保险人，在被告某保险公司处投保雇主责任险（2004版），保险期间自2014年7月1日零时起至2015年6月30日二十四时止。被保险人工作人员总人数168人，每人伤亡责任限额50万元，每人医疗费用责任限额10万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元。涉案雇主责任保险条款（2004版）第三条约定：本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。保险责任中第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；……第五条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而提起的仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定的限额也负责赔偿。在责任免除第六条规定，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的；……
2015年5月22日13时20分许，陈德志驾驶鲁Ｋ×××××号小型轿车沿荣成市威石辅路由南向北行至荣成市威石辅路华鹏玻璃厂东道路处，与原告王X甲之夫、原告李X甲、李X乙之父李范荣无证驾驶无牌二轮摩托车在前方顺行左转弯相刮擦发生交通事故，致两车损坏，李范荣受伤。荣成市公安局交通警察大队作出事故认定书，认定陈德志承担事故的主要责任，李范荣承担事故的次要责任。
2016年3月28日，李范荣将荣成市海洋与渔业局、中国大地财产保险股份有限公司石岛支公司（以下简称大地保险公司）诉至一审法院，请求判令被告大地保险公司在交强险及商业三者险范围内，被告荣成市海洋与渔业局在损失余额内按70%的责任比例赔偿其各项损失。诉讼中，一审法院依法委托鉴定机构对李范荣的伤残等级进行司法鉴定，李范荣的左上肢构成十级伤残；左下肢构成十级伤残；脑外伤所致精神障碍构成七级伤残。2016年12月7日，一审法院作出（2016）鲁1082民初1662号民事判决，认定李范荣的损失为：住院伙食补助费9100元、修车费400元、拖车费100元、交通费1000元、医疗费115241.19元、误工费13936元、残疾赔偿金235956.60元、护理费18322元、精神损害抚慰金30000元，并判决：一、被告大地保险公司在交强险范围和限额内赔偿李范荣医疗费10000元、残疾赔偿金80000元、精神损害抚慰金30000元、车辆修理费400元、拖车费100元；二、被告大地保险公司在商业三者险范围内赔偿李范荣医疗费73668.83元、住院伙食补助费6370元、误工费9755.20元、护理费12824.40元、残疾赔偿金109169.62元、交通费700元。三、被告荣成市海洋与渔业局赔偿李范荣鉴定费1267元。四、李范荣返还被告荣成市海洋与渔业局垫付款34400元。
之后李范荣向某保险公司理赔，2018年3月8日，人保财险公司出具《拒赔通知书》，以“伤者李范荣无证无牌驾驶机动车，不属于保险责任”为由，拒绝赔付。2018年9月28日，李范荣因急性重症胰腺炎死亡。后原告以某保险公司、洪军包装公司为共同被告诉至一审法院。因庭审中原告明确表示不要求洪军包装公司承担责任，一审法院依职权将洪军包装公司变更为第三人。诉讼中，原、被告及第三人对李范荣系下午上班途中发生交通事故均无异议。但被告称，李范荣与第三人是雇佣关系，并无法律规定雇员在上下班途中发生交通事故，需要用人单位承担赔偿责任，因此被告无需承担赔偿责任。
另查，2013年6月30日，山东华鹏玻璃股份有限公司、第三人洪军包装公司作为投保人与被告的分支机构中国人民财产保险股份有限公司荣成支公司石岛营业部签订《补充协议》，协议约定：一、本保险合同所称工作人员，是指与投保人存在劳动关系（包括事实劳动关系）或者与投保人存在雇佣关系的各种用工形式、各种用工期限、返聘的退休人员等。五、医疗费用赔偿最高额10万元人民币；死亡赔偿额每人50万元人民币；残疾赔偿额每人最高50万元（一级伤残100%……七级30%……）；法律费用的赔偿限额不超过每人赔偿限额的25%。六、伤者误工费的计算：误工时间以医院证明或鉴定机构的鉴定结论确定，按伤者受伤前十二个月的平均工资，不足十二个月的按实际月数平均。七、伤者护理费的计算：需要护理的时间和人数以医院证明或鉴定机构的鉴定结论确定。护理人员有固定收入的，按护理人员开始护理前十二个月的平均工资，不足十二个月的按实际月数平均；护理人员无固定收入的，按国家规定的标准计算。九、医疗费用赔偿额：免赔额100元，赔付比例90%。十四、该补充协议与保险公司雇主责任保险条款（2004版）中的条款不一致的以该协议条款为准，对没有修改和补充的条款仍执行2004版雇主责任保险条款。十五、本协议双方盖章生效。在以后每年的续保中若双方没有其他补充内容就以该《补充协议》为准，不用另行签订。
2015年3月9日，被告某保险公司作出《非车险全打保单批单》，将原告的亲属李范荣列为被保险人雇员名单。
一审法院认为，本案争议的焦点为，一是被告某保险公司是否应对原告的亲属李范荣上班途中发生交通事故所受伤害承担赔偿责任；二是原告主张的各项赔偿数额是否合理。
关于争议焦点一，首先，《中华人民共和国和保险法》第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。本案，投保人山东华鹏玻璃股份有限公司以洪军包装公司为被保险人，在被告某保险公司处投保雇主责任险（2004版），该保险合同条款第三条说明本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系及事实劳动关系的劳动者。保险责任条款第四条列举了因十种情形导致伤残或死亡，依据法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人负责赔偿。根据上述条款，只要发生第四条列举的十种情形，被保险人应当承担赔偿责任。其中第（六）项为“在上下班途中，受到交通及意外事故伤害”，2013年6月被告与第三人签订的补充协议中第一条的约定，将工作人员扩大到雇佣关系人员范围，而在补充协议中并没有对保险责任第四条约定进行补充性修改，按照通常、合理的理解，应当理解为只要是洪军包装公司的工作人员发生保险责任条款第四条十种情形的，被告都应当承担赔偿责任。原告的亲属李范荣在上班途中发生交通事故，因此按照保险合同条款的约定，被告应当对李范荣所受损害承担赔偿责任。而且原告的亲属向被告理赔时，被告出具的《拒赔通知书》及庭审中陈述答辩意见时均未以李范荣与洪军包装公司之间系雇佣关系为由拒赔，故对被告以李范荣与第三人系雇佣关系，第三人无需承担赔偿责任为由，从而拒绝赔偿的理由，不予支持。
其次，被告辩称，原告直系亲属李范荣发生事故时存在无证驾驶的情形，根据保险条款的约定不属于保险责任。在涉案雇主责任保险条款（2004版）责任免除第六条约定：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第十条规定：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。被告仅在免责条款中表明“被保险人的工作人员犯罪或者违反法律法规的”，并未明确列明违反法律法规具体包含哪些情形，因此被告虽然对该条以黑体进行了提示，但不符合相关司法解释规定的免责条件，被告以此拒绝赔偿，不予支持。
最后，原告的亲属李范荣于2015年5月22日发生交通事故，其受伤后第三人洪军包装公司及时向被告某保险公司报案，李范荣伤愈后先向交通事故的对方提起诉讼，2016年12月一审法院作出生效判决后，将材料提交第三人向被告理赔，因双方协商不成，原告才提起本案诉讼。故被告称原告理赔超过诉讼时效，理由不当，亦不予支持。
关于争议焦点二，原告主张的各项赔偿数额是否合理的问题。李范荣在交通事故诉讼中经一审法院委托鉴定机构认定其精神障碍构成七级伤残，被告对鉴定标准虽有异议，但因涉案雇主责任保险条款中对伤残鉴定标准并未进行明确约定，故被告的异议，理由不当，不予采信，按照补充协议的约定“残疾赔偿额每人最高50万元，七级30%”，原告主张15万元，符合合同约定，予以支持；原告主张的护理费、误工费均以生效判决认定数额为准并扣减交通事故对方已支付数额，且交通肇事案件中法院认定的赔偿标准与补充协议中约定的标准并无不同，因此原告主张误工费4180.80元（13936元-9755.2元）、护理费5496.6元（18322元-12825.40元），理由正当，予以支持；按照补充协议第九条及雇主责任保险条款（2004版）第三十条的约定，医疗费免赔额100元，赔付比例90%，且伙食费包含在医疗费之内，因此被告应赔付的医疗费为（31572.36元+2730元-100元）×90%，为30782.12元，原告主张超过合理部分，不予支持；按照保险条款第五条约定，法律费用是被保险人因保险事故而提起的仲裁或诉讼的费用。原告主张的鉴定费，并非被保险人洪军包装公司因保险事故提起仲裁或诉讼发生费用，因此原告主张该费用，理由不当，不予支持。
综上所述，原告部分诉请，理由正当，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第十条规定，判决：一、被告某保险公司于判决生效之日起十日内支付原告王X甲、李X甲、李X乙残疾赔偿金150000元、误工费4180.8元、护理费5496.6元、医疗费30782.12元，合计190459.52元；二、驳回原告王X甲、李X甲、李X乙的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4192元，由原告王X甲、李X甲、李X乙负担83元，被告某保险公司负担4109元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据，本院组织当事人对证据进行了质证。原审第三人洪军包装公司提交了时间为“2015年4月28日星期二16:35”的邮件截图打印件一份，证实洪军包装公司下午工作时间为13:30至17:30，李范荣于13:20发生交通事故时在距离公司200米远的地方，故李范荣系在上班途中发生交通事故。经质证，被上诉人对上述证据的真实性、关联性均无异议，上诉人认为该邮件无法确认发送人及接收人的具体信息，故对该证据的真实性及证明内容均不认可。本院经审查认为，上诉人虽对上述证据有异议，但结合道路交通事故认定书认定的发生事故的时间（13时20分许）等其他事实，可以认定李范荣系在上班途中发生交通事故。
本院查明的事实与一审法院认定的一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是：上诉人某保险公司应否向被上诉人支付保险理赔金，其主张的免赔事由是否成立，一审法院认定的残疾赔偿金数额是否正确。其一，雇主责任保险条款第四条约定，“在上下班途中，受到交通及意外事故伤害”，保险人负责赔偿。《补充协议》将工作人员界定为“与投保人存在劳动关系（包括事实劳动关系）或者与投保人存在雇佣关系的各种用工形式、各种用工期限、返聘的退休人员等”。结合洪军包装公司提交的邮件截图内容及道路交通事故认定书认定的事故发生时间，可以认定李范荣系在上班途中发生交通事故，且《补充协议》将工作人员的范围扩大到存在雇佣关系的各种用工形式，故某保险公司以上下班途中不属于从事雇佣活动范畴为由主张免赔，理由不当；其二，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。雇主责任保险条款第六条虽然约定，“被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的”，保险人不负担赔偿，但该保险条款未列明具体包括哪些违反法律、法规的情形，对于投保人具体的违法、违规行为与保险人免责之间存在是否存在关联性，保险公司并未履行提示义务，故某保险公司以李范荣系无牌无证驾驶机动车为由主张免赔不成立；其三，关于残疾赔偿金数额的问题，另案中，一审法院委托鉴定机构对李范荣的伤残等级进行司法鉴定，鉴定机构认定李范荣精神障碍构成七级伤残，被上诉人主张15万元，符合《补充协议》“残疾赔偿额每人最高50万元，七级30%”的约定。一审法院认定上诉人应对李范荣上班途中发生交通事故所受伤害承担赔偿责任并判决支付15万元残疾赔偿金并无不当，本院依法予以维持。
综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4192元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　葛俊生
审判员　　郭庆文
审判员　　王玲丽
二〇一九年十二月十一日
法官助理李亚男
书记员陈俣彤