（2019）鲁10民终3189号 责任保险合同纠纷 二审 民事 威海市中级人民法院 2019-12-13

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地威海市。
负责人：顾XX，总经理。
委托诉讼代理人：王XX，山东威海卫律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：常XX，男，汉族，住荣成市。
委托诉讼代理人：安XX，山东华夏明德律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人常XX责任保险合同纠纷一案，不服山东省荣成市人民法院（2019）鲁1082民初2613号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人某保险公司赔付常XX赔偿款105000元。事实和理由：一审法院根据人身损害赔偿标准裁判错误。本案属于商业保险合同法律关系，其中的保险责任、权利义务根据商业保险单约定进行。2017年2月24日常XX向某保险公司投保的雇主责任保险，明确约定保障内容为每人人身伤亡责任限额20万元，每人医疗费用责任限额5万元，备注部分特别约定七级伤残30%，每次事故每人医疗费用免赔额为100元或10%，两者以高者为准，故本案某保险公司应付的保险金为6万元，而一审法院适用2017年城镇居民人均可支配收入标准计算保险赔偿金错误。另外医疗费用的免赔额，保单已明确载明为100元或10%，两者以高者为准，此处为绝对免赔额。医疗费用在责任限额以内的，按照实际医疗费数额扣减免赔医疗费用，超出责任限额的，按照责任限额免赔。本案实际医疗费用超过责任限额5万元，应当按照5万元免赔10%计算，为4.5万元，一审法院直接按照实际医疗费数额免赔计算10%错误，导致保险单约定免赔额丧失了意义。
常XX辩称，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。
常XX向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告保险理赔款25万元；2.本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：原告于2017年2月24日为其雇员（包含邹积军）投保雇主责任保险（1999版），保险期限自2017年2月25日零时起至2018年2月24日二十四时止，每人人身伤亡责任限额为20万元，每人医药费用责任限额为5万元。保险单抄件备注一栏注明：1.每次事故每人医疗费用免赔额（率）为100元或10%，两者以高者为准。2.职员为石材加工工人。3.发生本保单责任范围内的事故，保险人按威海市城镇职工基本医疗保险的相关药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准赔偿医疗费。被保险人向保险人提出索赔时应提供雇员医院诊断证明、医疗费报销凭证，处方及治疗、用药明细单据等。十级伤残赔付比例5%……七级伤残30%……。
2017年10月5日，邹积军在原告处进行石材加工时，被破裂的砂轮片击伤左眼，在威海文登中心医院住院治疗22天，共花费住院费102366.64元。经邹积军委托，威海鉴通司法鉴定所对邹积军的伤情出具司法鉴定意见:邹积军损伤致左眼盲目一级。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准之规定，其伤残等级为七级；其休治时间（误工时间）为6个月；其住院期间（22天）需要2人陪护。
2018年12月24日，原告与邹积军经协商达成赔偿协议，约定：一、邹积军此次治伤的医疗费，已经由原告支付，现确定原告已经支付的医疗费、伙食补助费由原告负担，双方不再追究；二、双方协商确定由原告赔偿邹积军因此次事故造成的全部经济损失包括已经发生的误工、护理、伤残赔偿金、后续治疗费等损失和将来有可能发生的一切损失共计260000元。四、原告为邹积军办理了雇主责任保险，邹积军应当无条件协助原告办理保险理赔事宜，可以得到的保险理赔款全部归原告；五、原告在本协议签订之前已经在2017年12月份预先支付了第一笔赔偿款80000元。余下的180000元在邹积军配合原告作出伤残鉴定，提供齐全理赔所需要的全部材料之日起，60日内全部付清。后原告提起本案诉讼。庭审中，在原告出具司法鉴定意见书后，法庭明确告知被告对鉴定意见如有异议，应于庭审后七日内提交书面意见，逾期视为放弃。被告在法庭指定的期限内未对鉴定意见提出异议。
诉讼中，原告提交2017年11月7日至2019年6月20日转账记录一宗，以证实其共计支付邹积军各项赔偿款268000元，被告质证认为原告与邹积军签订协议的时间是2018年12月24日，在此时间之前有5笔付款97000元，并不能确定与本案的关联性。之后原告又提交了2019年6月24日原告向邹积军转款两笔共计70000元的转账记录，及邹积军于2019年6月26日签字的证明一份，该证明载明，原告除了赔偿了他的医疗费外，还应当赔偿的误工费、伤残、护理费等损失26万元，原告已经全部支付给他了。经审判员电话向邹积军落实，其称证明确系其本人所签，且原告将赔偿款已全部支付给他了。
原告提交《申请理赔的项目和数额》一份，主张损失数额为医疗费102366.64元、住院伙食补助费2200元、误工损失34652.5元、护理费4400元、伤残赔偿金220734元（36789元×20年×30%）、精神损害抚慰金3000元，总计467931.14元。因投保限额为250000元，因此请求被告赔偿250000元。被告提交《雇主责任保险条款（1999版）》一份，以证实第十条约定了雇员发生伤残的，按保单所附伤残赔付额度表规定的百分比*出险员工的伤残赔偿限额赔付，按照双方特别约定伤残赔付比例为七级伤残30%*伤残赔偿限额20万元，就是被告应付的保险金，同时第十条第三款约定了医疗费用不包括受伤员工的陪护费，所以原告主张的护理费用，被告不应赔付，其认可的赔偿项目为医疗费4.5万元，伤残赔付6万元，共计10.5万元。原告质证称，对该保险条款的真实性无异议，但在开庭前从未见过。被告提交雇主责任保险投保单复印件一份，该投保单复印件中载明，“投保人声明：保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。投保人：常XX2017年2月24日。”原告对该证据的真实性有异议，且称投保人处并非原告本人签字。被告未能提交该投保单的原件，但称原告本人提交的保险单原件中注明“为了维护您的权益，请仔细阅读、核对本保险单的各项内容，并注意阅读所附贴的保险条款。”即说明原告投保时得到保险条款，因此应按照保险条款约定标准进行赔偿。
一审法院认为，本案的争议焦点为，一是原告是否有权向被告主张保险赔偿金；二是原告主张的保险赔偿金的数额是否合理。
关于争议焦点一，原告在被告处为其包括邹积军在内的雇员投保雇主责任险，原告与被告间保险合同法律关系成立并合法有效。《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。该条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。根据上述规定可知，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人已向第三者赔偿的，被保险人可以向保险人请求赔偿保险金。本案，原告为其雇员邹积军投保了雇主责任险，邹积军在保险期限内在原告处进行石材加工时，被破裂的砂轮片击伤左眼，原告与邹积军达成赔偿协议。根据原告提交的转账记录及邹积军向原告出具的书面证明，可以证实原告在起诉前及诉讼中已将赔偿款项陆续支付给了邹积军。因此原告有权向被告主张赔偿保险金。
关于争议焦点二，被告提交的《雇主责任保险条款（1999版）》第十条虽然规定了雇员发生伤残的，按保单所附伤残赔付额度表规定的百分比乘以出险员工的伤残赔偿限额赔付。但原告否认收到该保险条款，被告提交的雇主责任保险投保单系复印件，并非原件，且投保人声明处的签名并非原告本人所签，故被告无证据证实将涉案保险条款交付原告。其以保险单中注明的内容表明保险条款已交付原告的主张，证据不足，不予采信。故被告主张伤残赔付应按保险条款第十条规定进行计算，证据不足，不予支持。雇主责任保险的性质为责任保险，属于财产保险的一种，因此根据损失补偿原则，雇主责任保险赔付的是被保险人责任范围内实际发生的损失。原告与邹积军系雇佣关系，邹积军因工作原因导致伤残，原告作为雇主应对其承担人身损害赔偿责任，故伤残赔偿金应按照人身损害赔偿标准进行计算。邹积军伤残等级经鉴定为七级伤残，被告在法庭指定的期限内未提出异议，故该鉴定意见一审法院予以采信。邹积军虽系农村户口，但其多年在原告处从事石材加工工作，其收入来源于打工收入，并非农业收入，故应适用2017年城镇居民人均可支配收入标准计算伤残赔偿金数额，保险单中载明的七级伤残赔付比例为30%，因此伤残赔偿金的具体数额为220734元（36789元×20年×30%）。涉案保险单明确每人人身伤亡责任限额为20万元，因此被告应当赔偿原告伤残赔偿金20万元。涉案保险单中载明“每次事故每人医疗费用免赔额（率）为100元或10%，两者以高者为准。”邹积军住院期间花费医疗费102366.64元，免赔额10%即免赔10236.66元，剩余医疗费92129.98元。因保险单中明确每人医药费用责任限额为5万元，故被告应当赔付的医疗费为5万元。被告认为是免赔额系责任限额的10%，没有正当理由，不予支持。
综上所述，原告诉请虽计算方法有误，但数额合理，理由正当，予以支持。被告辩称，理由不当，不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第十条，第六十五条规定，判决：被告某保险公司于判决生效之日起十日内支付原告常XX保险赔偿金250000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元，由被告某保险公司负担。
二审中，当事人未提交新证据。
本院查明的事实与一审法院认定的一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：上诉人某保险公司应支付的保险金数额如何确定。某保险公司主张根据雇主责任保险保险单约定，每人人身伤亡责任限额为200000元，每人医疗费用责任限额为50000元，备注部分注明“每次事故每人医疗费用免赔额（率）为100元10%，两者以高者为准”，而七级伤残的赔付比例为30%，故某保险公司应赔偿的医疗费为45000元，伤残赔偿金60000元，共计105000元。对此，本院认为，虽然某保险公司一审提交的雇主责任保险条款第十条约定“按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”，但常XX不认可雇主责任保险投保单中落款处系其本人签字，且该投保单系复印件，某保险公司亦未提供证据证实其已将保险条款交付常XX，应承担举证不能的法律后果。一审法院根据损失补偿原则，结合保险单载明的赔付比例，按照人身损害赔偿标准，即2017年城镇居民人均可支配收入标准计算伤残赔偿金为220734元并无不当。因保险单载明每人人身伤亡责任限额为200000元，常XX要求某保险公司赔偿伤残赔偿金200000元并未超出保险单约定的责任限额，一审法院予以支持并无不当。邹积军支出医疗费共计102366.64元，按照保险单“每次事故每人医疗费用免赔额（率）为100元或10%，两者以高者为准”的约定，一审法院认定免赔10236.66元，扣除免赔额后，仍超出医疗费用责任限额50000元，一审法院判令某保险公司赔付常XX医疗费50000元并无不当。
综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2400元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　葛俊生
审判员　　郭庆文
审判员　　王玲丽
二〇一九年十二月十三日
法官助理李亚男
书记员陈俣彤