（2019）鄂11民终3106号 责任保险合同纠纷 二审 民事 黄冈市中级人民法院 2019-12-18

上诉人（原审被告）:某保险公司，住所地：黄XX黄梅镇广场路21号。
负责人：张XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：许XX，黄XX黄梅镇法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）：黄XX和兴码头装卸服务有限公司，住所地：黄XX蔡山镇庙垸村八组。
法定代表人：周XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：洪XX，黄XX黄梅镇法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权。
上诉人因与被上诉人黄XX和兴码头装卸服务有限公司(以下简称和兴公司)责任保险合同纠纷一案，不服湖北省黄XX人民法院（2019）鄂1127民初2185号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月22日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：依法驳回多判决的赔偿金额合计35885.60元。事实与理由：依据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款2015版》第六条之约定“下列损失，费用和责任，保险人不负责赔偿······(三)超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用；”和兴公司未提供医疗药品费用清单，其超出的医疗费用保险人不负责赔偿。依据其费用用药治疗清单，依据相关规定可计算出上述不负责赔偿的医疗费用。参照21864.98元×20％＝4372.9元剔减。二、团风鉴定所鉴定后续治疗费15000元鉴定书中陈述是如果调解作一次性给付，其后期治疗费预计15000元。因此后续治疗应当以实际发生为依据，其参照法医鉴定后续治疗费依据不足、不客观。且涉嫌其后续治疗取内固定已经做了二次手术，请求二审法院依法查明。依据双方雇主责任保险约定，每次事故每人医疗费用免赔额100元，其保险单明确注明了，应扣减该100元保险免赔额。四、本案不应支付住院伙食补助费、护理费，其住院伙食补助费、护理费在医疗费票据内列支承担。住院伙食补助费1150元、护理费6000元在医疗费用内，不另外承担。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款2015版》第26条约定“被保险人承担的诊疗项目、药品、住院费用及辅助器具配置费用、保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括:1、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费;2、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费;……”。因此不应计算上述伙食补助费护理费合计7150元，请求判决剔除，不在本案保险金计算范围内。五、依据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款2015版》第26条“(三)雇员丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，······如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第(二)计算的责任限额为限”。同时，误工时间某保险公司不服，其医嘱并无误工休息，住院23天，鉴定误工达180天，明显过高，与事实不符，依据不足，参照有关规定，误工鉴定结论不应支持，建议误工给予1月较合理。为此，即本案误工、残疾赔偿正确计算方式应为:[<误工费:23天+60天＝83天×93元/天＝7719元)-(保险合同条款约定5天×93元/天＝465元)＝7254元>+60万元责任限额＝608184×4％赔偿比例表＝24327.30元。本案多计算保险赔偿金额16740元+残疾赔偿金24000元＝40740元-24327.30元＝16415.70元。
和兴公司辩称，某保险公司的上诉理由是其单方面理解责任保险条款。和兴公司投保的60万元，本案原审诉请合理，原审判决认定事实清楚，适用法律准确，证据确实充分，请求二审驳回上诉，维持原判。
和兴公司向一审法院起诉请求：判决某保险公司支付赔偿款合计100274.85元；
一审法院认定事实：2018年5月14日，和兴公司与某保险公司签订了雇主责任保险合同，约定为周列水等雇员投保雇主责任保险，保险期间自2018年5月15日至2019年5月14日止。2018年10月4日，周列水在作业时摔倒受伤，后在黄XX中医院住院治疗并经司法鉴定为九级伤残。周列水受伤后，和兴公司已和周列水达成赔偿协议，赔偿各项经济损失135000元。
关于本案雇员周列水损害事实的认定。根据证人周某出庭作证的证言、周列水与和兴公司的人民调解协议书、团风正昂法医司法鉴定所司法鉴定意见书等证据证实，雇员周列水在和兴公司工作过程中致伤，在黄XX中医院住院23天，共用去医疗费21864.98元；后经鄂团风正昂（2019）临鉴字第198-1号鉴定意见书鉴定为九级伤残程度；上述证据经质证，符合证据基本属性，属有效证据，予以采信；关于和兴公司提交的其于2019年4月16日至2019年5月5日在黄XX人民医院住院治疗的医疗费2625.2元，应属后期治疗费范围内，不应重复计算支付；和兴公司提交的2018年12月24日蔡山张坝卫生室的证明，证明和兴公司在其诊所用去药费263元，缺乏证据的基本要件，对该证明不予采信。关于某保险公司口头申请对被鉴定人周列水伤残程度重新鉴定，某保险公司未在规定的时间内提交书面重新鉴定申请和理由、证据，因此，视为某保险公司自动放弃该项权利，对该伤残程度鉴定结论予以采信。关于和兴公司的各项损失计算。和兴公司的各项经济损失应按鉴定机构出具的伤残程度鉴定意见书，结合双方签订的雇主责任保险（2015版）合同，计算如下：医疗费用21864.98元、后期治疗费15000元、伤残赔偿金24000元（60万×4%）、误工费16740元（180天×93元）、护理费6000元（60天×100元）、住院伙食补助费1150元（23天×50元）、营养费1190元（住院期间690元，出院后酌定为500元）、鉴定费2500元，上述合计88444.98元。交通费未提供证据，不予认定。
一审法院认为，和兴公司与某保险公司签订的雇主责任保险是双方当事人真实意思表示，属依法成立的合同，双方当事人应履行合同的义务；和兴公司雇员在保险期间内因作业因伤致残，某保险公司应当在承保的范围和法律费用责任限额承担赔偿责任；超出的其他损失由和兴公司自行承担；综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决：一、由某保险公司自判决生效之日起十日内支付和兴公司保险赔偿金88444.98元；二、驳回和兴公司其他诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由某保险公司负担1050元，和兴公司负担100元。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
本院经审理查明，一审查明的事实属实。本院另查明，和兴公司在某保险公司投保雇主责任保险，保险单约定：保障内容按照《雇主责任保险条款（2015版）》，人身伤亡责任每人限额60万元，医疗费责任每人限额4万元，每次事故每人医疗费免赔额100元。保险期限自2018年5月15日起至2019年5月14日止。中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）第四条规定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第七条规定：除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。第二十六条规定：在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或签订残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。附表：伤残赔偿比例表中，九级伤残对应的百分比为4%。和兴公司在投保单中投保人声明处加盖该公司合同专用章。
2019年5月14日，团风正昂法医司法鉴定所出具鉴定意见书，认定：1、被鉴定人周列水，依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准，判定其伤残程度为九级；2、其误工时间为180日、护理时间为60日、营养时间为90日；3、其后期治疗费预计在15000元。
本院认为，某保险公司主张应扣除20%的医疗费用，对此，本院认为，根据《雇主责任保险条款（2015版）》第六条第一款第三项规定，超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，保险人不负责赔偿。根据上述规定，对超出上述范围的医疗费，保险人不负责赔偿，但本案中，某保险公司主张扣除20%医疗费用，没有法律依据和事实依据，某保险公司未举证证明其不应承担赔偿责任的医疗费的范围，故对其该项上诉理由，本院不予支持。
某保险公司主张后续治疗费应当以实际发生为准。本院认为，团风正昂法医司法鉴定所已明确周列水后期治疗费预计15000元，该后期治疗费为必然发生的后续治疗费用，原审一并在本案中处理，并无不当，某保险公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。
某保险公司主张每次事故医疗费免赔100元，本院认为，双方保险合同特别约定每次事故每人医疗费免赔100元，某保险公司的该项主张符合双方约定，本院依法予以支持，原审处理不当，本院依法予以纠正。
某保险公司主张住院伙食补助费、护理费已在医疗费票据内列支，不应再计算上述费用，本院认为，医疗费票据中并没有住院伙食补助费项目，护理费为378.80元，该费用为医疗机构对伤者进行医疗方面的护理发生的费用，而某保险公司应当赔偿的护理费用，是指伤者因伤导致生活不能自理在生活方面需要护理而发生的费用，某保险公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。
某保险公司主张误工鉴定结论不应当支持，本案误工费及伤残赔偿金合计应为24327.30元。本院认为，本案中，医疗机构未明确周列水误工休息时间，原审采用鉴定机构意见确定误工时间不合理，某保险公司主张误工费及伤残赔偿金合计为24327.30元不低于雇主责任保险条款的规定，本院依法予以支持。
根据双方约定，医疗费每人责任限额4万元，而雇主责任保险条款规定，医疗费项目包括1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。即本案中，医疗费责任限额项下损失为：医疗费21864.98元、后期治疗费15000元、住院伙食补助费1150元、护理费6000元，合计44014.98元，扣除每次事故免赔100元，为43914.98元，超过医疗费责任限额4万元，由某保险公司支付保险金4万元，超出4万元的部分，某保险公司不负责赔偿。原审处理不当，本院依法予以纠正。
关于营养费，因雇主责任保险条款没有将其纳入赔偿范围，故某保险公司不负该损失的赔偿责任。
关于鉴定费2500元，根据雇主责任保险条款第四条约定，该损失属于处理本案纠纷发生的必要的合理的费用，应当由某保险公司予以赔偿。
综上，某保险公司应支付和兴公司保险赔偿金为：误工费及伤残赔偿金合计24327.30元、医疗费4万元、鉴定费2500元，合计66827.30元。
综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销湖北省黄XX人民法院（2019）鄂1127民初2185号民事判决；
二、限某保险公司于本判决生效之日起十日内支付黄XX和兴码头装卸服务有限公司保险赔偿金66827.30元；
三、驳回黄XX和兴码头装卸服务有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由黄XX和兴码头装卸服务有限公司负担384元，某保险公司负担766元。二审案件受理费1150元，由黄XX和兴码头装卸服务有限公司负担384元，某保险公司负担766元。
本判决为终审判决。
审判长　　周扬洲
审判员　　易树龙
审判员　　姚　彬
二〇一九年十二月十八日
书记员　　王　惠