（2019）黑0202民初790号 保险纠纷 一审 民事 齐齐哈尔市龙沙区人民法院 2019-03-29

原告：牛XX。
委托诉讼代理人：刘X，黑龙江龙韵律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨XX，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地齐齐哈尔市龙沙区**。
负责人：丁XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王X，女，该公司职员。
原告牛XX与被告保险纠纷一案，本院于2019年1月29日立案后，依法适用简易程序，于2019年3月12日公开开庭进行了审理。原告牛XX的委托诉讼代理人杨XX、被告某保险公司的委托诉讼代理人王X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
牛XX向本院提出诉讼请求：1．请求判决被告某保险公司按保险合同约定向原告牛XX支付意外伤残保险金200,000.00元、意外医疗保险金30,095.88元，以上共计230,095.88元；2．请求判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年3月7日，原告牛XX所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处经被告某保险公司业务员推荐为原告在内的多名员工投保了“无忧团体伤害保险”并附加伤害医疗保险。保险责任为：1、意外身故、残疾烧烫伤每人保险金额200,000.00元、伤害医疗每人保险金额为50,000.00元。保险单号为：6930511192017000011，保险期间自2017年3月8日至2018年3月7日止。投保人为齐齐哈尔市环境卫生管理处，被保险人为牛XX在内的员工。2018年1月23日7时许，原告发生非本人责任的交通事故，事故发生后，原告被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，经诊断确认为“急性颅脑损伤”等，共计住院57天，花费医疗费30,095.88元。后经齐齐哈尔市医学院附属第三医院法医鉴定中心出具司法鉴定意见，牛XX所受伤为伤残七级。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告知其所受伤残不符合内部规定的伤残鉴定标准及赔偿标准，保险公司不能予以赔偿，且医疗费部分应适用损失补偿原则，已经自其他途径获得的部分医疗费应扣除后对剩余部分予以给付。原告认为被告拒赔理由不正当，原、被告之间的保险合同合法有效，被告应当按照合同约定履行给付义务。被告的拒赔理由系无效的格式条款，应当认定为无效。依据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效。”所以投保人、被保险人与被告签订的保险合同合法有效。现被保险人牛XX于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体七级残，被告作为保险合同的保险人，应依合同约定履行义务。且保险公司条款有关因意外伤害导致身体残疾的保险责任条款，保险人（即被告）从未以书面或口头的形式向投保人做出提示或明确说明，因而不能视为其履行了法定的说明义务。且保险人的说明义务作为一种先合同义务，依法应由保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时履行。则根据保险法的规定，应认定为保险合同中有关残疾程度给付比例表的格式条款系无效的免责条款。并且根据保险单中并未记载有关意外伤残保险金的给付是按残疾程度给付比例表所约定比例支付保险金。故对于被告主张伤残赔偿金的保额应按残疾给付比例表的约定给付残疾赔偿金的理由不应成立。
被告某保险公司辩称，原告牛XX在我公司投保无忧团体意外伤害保险，我公司根据原告提供的医疗费正规票据，在医保范围内进行报销，超出部分应予以扣除。关于伤残赔偿金，原告因交通事故导致伤残，并不适用于我公司承保的团体意外伤害保险，残疾等级评定标准应按照条款中约定的行业标准进行赔付，诉讼费不同意承担。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告提交证据：1.道路交通事故认定书一份，证实原告的受伤经过；2.医疗住院费票据一张、门诊费票据一张、用药明细四张、住院诊断书一份、住院病历一份，证实原告的伤情、住院天数、费用支出。被告对两份证据的真实性无异议，但认为原告牛XX因交通事故导致受伤，已从交通事故获得赔偿，我公司对于赔偿部分不再重复赔偿，另外，门诊票据应为病案费，不属于医疗费范围内，应予扣除，对于牛XX进行的伤残鉴定，不适用于我公司残疾赔偿鉴定标准，其中无忧团体意外伤害保险承包明细表中第十一条明确约定具体的保险责任范围与条件以保险单的约定为准，本保险单未尽事宜以本保险单所附条款的规定为准，条款信息包括无忧团体人身意外伤害保险条款、附加意外伤害费用保险条款。上述证据为医院、鉴定机构依法出具，本院对以上证据真实性、关联性、合法性予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月7日，原告牛XX所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处在被告某保险公司购买了该公司的《无忧团体意外伤害保险》，保险责任为意外伤害身故和残疾，Ⅲ度烧烫伤每人保险金额200,000.00元、意外医疗费每人保险金额50,000.00元。保险期间自2017年3月8日至2018年3月7日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。投保人为齐齐哈尔市环境卫生管理处，保险合同号码为：6930511192017000011，被保险人为牛XX在内的920名员工。2018年1月23日7时许，原告发生交通事故。事故发生后，原告被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，经诊断为急性颅脑损伤等，住院57天，花费医疗费30,095.88元。经齐齐哈尔市公安交通警察支队铁锋交警大队责任认定，牛XX负交通事故次要责任。原告因机动车交通事故责任纠纷，经齐齐哈尔市铁锋区人民法院委托，齐齐哈尔市医学院附属第三医院法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，依据《人身损伤致残程度分级》标准评定被鉴定人牛XX为伤残七级。
另查明，涉案保单保险条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准（行业标准）》中伤残等级所对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
本院认为，本案中《无忧团体人身意外伤害保险》合同系当事人的真实意思表示，具有法律效力，双方均应按合同约定，全面履行权利义务。本案争议焦点主要有两点：一、被告按何标准赔偿原告残疾保险金。被告对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人精神、生理功能的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失。原告牛XX因交通事故受伤，鉴定机构依据《人身损伤致残程度分级》标准评定原告伤残级别并不无当。合同中约定的被告采用《人身保险残疾评定标准》作为残疾程度鉴定标准，实际上是缩小了被告的保险责任，减少受益人获得赔偿的范围，且该标准不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，该条款应属无效条款。发生交通事故时，原告系城镇户口，伤残赔偿金按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残日起按二十年计算。原告牛XX诉求残疾赔偿金200,000.00元,事实清楚，证据充分，应由被告某保险公司予以赔付。二、某保险公司是否应向牛XX支付意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，该险种属人身保险范畴，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。故某保险公司主张涉案医疗费适用补偿性原则不能成立，其应在保险金额范围内向牛XX支付意外医疗保险金30,095.88元。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十九条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》第二十七条之规定，判决如下：
被告某保险公司于判决生效之日起十日内给付原告牛XX意外残疾保险金200,000.00元、意外伤害医疗保险金30,095.88元，合计230,095.88元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2,376.00元，由被告中国太平财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院，上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员　　赵丹阳
二〇一九年三月二十九日
书记员　　藏婉彤