（2019）黑02民终2009号 保险纠纷 二审 民事 齐齐哈尔市中级人民法院 2019-06-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区**。
负责人：丁XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王X，女，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：牛XX，男，汉族，齐齐哈尔市环境卫生管理处环卫工，住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。
委托诉讼代理人：刘X，黑龙江龙韵律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人牛XX保险纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2019）黑0202民初790号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：改判驳回牛XX伤残保险金20万元的诉讼请求，并重新进行伤残鉴定；本案诉讼费由牛XX承担。一、原审人民法院认定事实和适用法律错误，牛XX伤残鉴定标准适用错误，不符合保险合同的约定，某保险公司请求重新进行伤残鉴定。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定：“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定”。该鉴定是牛XX单方委托的，选择鉴定机构时未与太平财险保险公司协商，鉴定时未通知本公司到场，鉴定书未向公司送达，该鉴定程序违法，剥夺了本公司的诉讼权利。依据《无忧团体意外伤害保险条款》的规定，被保险人发生保险事故后，应适用中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定。依据标准对照牛XX的伤情不构成伤残等级。而牛XX鉴定依据的是《人体损伤致残程度分级》，不符合保险条款的约定，鉴定标准适用错误，鉴定结果不客观。因此，该鉴定程序违法、鉴定标准适用错误、鉴定结果不符合伤残标准。请求二审人民法院予以纠正。某保险公司申请对牛XX的伤残等级指定到省会哈尔滨所在地鉴定机构重新鉴定；二、原审判决本案诉讼费由某保险公司承担，没有法律依据，请求二审人民法院予以纠正。《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。”《无忧团体意外伤害保险条款》只约定意外身故、伤残烧烫伤和伤害医疗两项赔偿项目，诉讼费不在保险赔偿范围内。原审法院判决诉讼费由本公司承担没有法律依据，请求二审人民法院予以纠正。综上所述，原审人民法院认定事实和适用法律错误，请求二审人民法院支持某保险公司的上诉请求。
牛XX二审答辩称：一、本案所涉司法鉴定意见系由牛XX交通事故案件处理建华区人民法院委托专业鉴定机构进行鉴定，并非单方委托鉴定，且根据民事诉讼证据规则第28条之规定，单方委托鉴定并非鉴定意见不予采纳的法定事由。因此原审人民法院采纳该鉴定意见完全正确；二、本案诉争保险条款中确定残疾保险金赔付方式的《人身保险伤残评定标准》虽然出现在“保险责任”及“释义”部分,而非“责任免除部分”，但由于其表达了不是凡投保意外伤害保险后受到意外伤害的被保险人都能得到全部保险金额的赔偿，而是为赔偿设定免责的条件，变相的在保险金给付方面产生部分或绝对的免除保险人应尽保险责任的效果，在性质上亦属于保险法司法解释（二）第九条及《保险法》第十七条、第十九条所规定的免除保险人责任条款的“隐性免责条款”,应属于某保险公司必须明确说明否则不发生效力的条款范畴。同时《人身保险伤残评定标准》虽为保险公司行业通用标准,但其并非适用于任何保险险种及保险产品中，该行业标准虽经相关部门予以批准，但其内容与《人体损伤致残程度分级》等涉及人身伤残认定的相关国家标准以及赔付方式存在显著差异，伤残程度和等级均有所缩窄，不利于投保人及被保险人。在此情况下，作为普通消费者的认知能力，某保险公司理应在订立合同过程中，提请投保人予以充分关注及理解，现某保险公司无证据证明其已经就保险条款中的“伤残评定标准及比例”等赔付方式与相关人身伤残国家赔偿标准存在差异向投保人进行过揭示明确说明义务并得到投保人肯定的认可的证据，因此其应承担举证不能的责任。
牛XX一审诉讼请求：1．请求判决被告太平保险公司按保险合同约定向原告牛XX支付意外伤残保险金20万元、意外医疗保险金30095.88元，以上共计230095.88元；2．请求判决本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年3月7日，牛XX所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处在某保险公司购买了该公司的《无忧团体意外伤害保险》，保险责任为意外伤害身故和残疾，Ⅲ度烧烫伤每人保险金额20万元、意外医疗费每人保险金额5万元。保险期间自2017年3月8日至2018年3月7日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。投保人为齐齐哈尔市环境卫生管理处，保险合同号码为：6930511192017000011，被保险人为牛XX在内的920名员工。2018年1月23日7时许，牛XX发生交通事故。事故发生后，牛XX被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，经诊断为急性颅脑损伤等，住院57天，花费医疗费30095.88元。经齐齐哈尔市公安交通警察支队铁锋交警大队责任认定，牛XX负交通事故次要责任。牛XX因机动车交通事故责任纠纷，经齐齐哈尔市铁锋区人民法院委托，齐齐哈尔市医学院附属第三医院法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，依据《人身损伤致残程度分级》标准评定被鉴定人牛XX为伤残七级。另查明，涉案保单保险条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准（行业标准）》中伤残等级所对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
一审法院认为，本案中《无忧团体人身意外伤害保险》合同系当事人的真实意思表示，具有法律效力，双方均应按合同约定，全面履行权利义务。本案争议焦点主要有两点：一、某保险公司按何标准赔偿牛XX残疾保险金。某保险公司对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人精神、生理功能的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失。牛XX因交通事故受伤，鉴定机构依据《人身损伤致残程度分级》标准评定牛XX伤残级别并不无当。合同中约定的某保险公司采用《人身保险残疾评定标准》作为残疾程度鉴定标准，实际上是缩小了某保险公司的保险责任，减少受益人获得赔偿的范围，且该标准不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，该条款应属无效条款。发生交通事故时，牛XX系城镇户口，伤残赔偿金按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残日起按二十年计算。牛XX诉求残疾赔偿金20万元,事实清楚，证据充分，应由某保险公司予以赔付；二、某保险公司是否应向牛XX支付意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，该险种属人身保险范畴，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。故某保险公司主张涉案医疗费适用补偿性原则不能成立，其应在保险金额范围内向牛XX支付意外医疗保险金30095.88元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十九条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》第二十七条之规定，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内给付牛XX意外残疾保险金20万元、意外伤害医疗保险金30095.88元，合计230095.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2376元，由某保险公司负担。
二审期间双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。
本院认为，某保险公司上诉主张牛XX伤残鉴定标准适用错误，鉴定依据是《人体损伤致残程度分级》，不符合保险合同的约定，认为该鉴定是牛XX单方委托的，选择鉴定机构时未与太平财险保险公司协商，鉴定程序违法，鉴定标准适用错误，鉴定结果不客观，请求重新进行伤残鉴定。本院认为，案涉司法鉴定意见系在牛XX交通事故损害赔偿纠纷案件审理中，由齐齐哈尔市铁锋区人民法院委托合法专业鉴定机构进行的鉴定，并非牛XX单方委托鉴定，即使系当事人单方委托鉴定也并非重新鉴定的法定事由。该鉴定意见依据相应国家法定标准评定牛XX伤残等级并无不当。某保险公司主张应适用保险合同所附保险条款规定的保险行业人身保险伤残评定标准进行伤残评定，该条款系免除其保险责任、排除牛XX应获得保险赔偿权利的格式条款，而某保险公司无证据证明其已经就保险条款中的“伤残评定标准及比例”等赔付方式与相关人身伤残国家赔偿标准存在差异向投保人履行了明确说明义务且投保人认可的证据，该保险条款中关于责任免除条款不产生效力，因此一审法院采纳该鉴定意见正确。基于某保险公司依法应承担案涉保险金的赔偿责任，一审法院依法确定由败诉方某保险公司承担相应案件受理费正确，某保险公司的该项上诉主张于法无据，本院不予支持。
综上，某保险公司的上诉请求不成立，一审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　李　磊
审判员　谢英新
审判员　吴　琦
二〇一九年六月二十八日
书记员　徐铭潞