（2019）陕09民终470号 责任保险合同纠纷 二审 民事 安康市中级人民法院 2019-05-30

上诉人（一审被告）：某保险公司。住所地：陕西省安康市汉阴县。
负责人：余XX，经理。
委托诉讼代理人：唐XX，陕西政源律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：李X，男，汉族，住陕西省汉阴县。
委托诉讼代理人：文XX（李X之妻），住陕西省汉阴县。
委托诉讼代理人：黄XX，陕西贤业律师事务所律师。
一审被告：汉阴县实验XX。住所地：陕西省汉阴县。
法定代表人：熊XX，校长。
委托诉讼代理人：胡XX，男，安保处主任。
上诉人因与被上诉人李X、一审被告汉阴县实验XX责任保险合同纠纷一案，不服陕西省汉阴县人民法院（2019）陕0921民初58号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月22日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人唐XX，被上诉人李X及其委托诉讼代理人文XX、黄XX，一审被告汉阴县实验XX的委托诉讼代理人胡XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销汉阴县人民法院（2019）陕0921民初58号民事判决，将本案发回重审或依法改判某保险公司不承担本案的赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费用由李X承担。事实和理由：2018年1月19日上午7时40分左右，李X在某某学校门口安全执勤时当场摔倒，被先后送至XX医院及XX中心医院治疗。根据XX医院的诊断结果显示，李X有颅内动脉瘤疾病。另根据一审出庭证人的证言，李X受伤事发地的地面无结冰、积水等诱使人摔倒的因素。因此李X的受伤是因自身疾病所致，不是意外事故导致的。根据教职工校方责任保险条款规定，某保险公司只有在李X遭受意外事故的情形下才承担责任，本案中李X的受伤既不是由意外事故造成也不是由外来伤害导致，某保险公司不应承担保险赔偿责任。
李X辩称，1.某保险公司的上诉请求所依据的事实和理由不能成立。某保险公司认为因李X存在自身疾病而不予理赔，但其并未提供证据证实该主张。2.一审中李X提供了人力资源和社会保障局的工伤认定书，该认定书认定李X在学校执勤时摔倒受伤，摔倒受伤属于意外事故，且该认定工伤决定书没有经过复议和行政诉讼被撤销，是具有法律效力的，应当作为认定本案事实的依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
李X向一审法院起诉请求：1.汉阴县实验XX赔偿李X伤残赔偿金、医药费、护理费及伙食补助费、交通费等共计264932.68元；2.某保险公司在汉阴县实验XX应该承担的赔偿责任范围内承担连带赔偿责任；3.案件受理费由汉阴县实验XX、某保险公司承担。
一审法院认定事实，李X系汉阴县实验XX的教师，工作岗位为政教主任。2018年1月19日上午7时40分左右，李X在汉阴县实验XX校门口安全执勤时，不慎摔倒当场昏迷，被送到汉阴县XX医院诊治后当天建议转至XX中心医院治疗，诊断为：急性重型闭合性颅脑损伤；蛛网膜下腔出血；脑室系统积血；双肺肺炎。李X共住院治疗三次产生医疗费99235.24元，门诊复查费218.40元，经报销后下余25254.28元未报销，其中工伤保险药品目录外药品的医药费用为219元。2018年4月23日人力资源和社会保障局对李X受伤认定为工伤。2018年8月20日劳动能力鉴定委员会对李X的伤残情况鉴定为劳动功能障碍七级。另查明，2017年8月31日，教育体育局为汉阴县实验XX77名工作人员在某保险公司购买了教职员工校方责任保险，保险期间为2017年9月1日至2018年8月31日，保障内容为：伤亡责任限额每人600000元，医疗费用责任限额每人60000元。保险条款中约定：被保险人因职业病以外的疾病接受医疗、诊治的；劳动和社会保障部颁布的《工伤保险药品目录》规定之外的医药费用；精神损害赔偿及任何间接损失，保险人不负责赔偿；被保险人的教职员工因本保险合同列明的原因致永久丧失全部工作能力的，保险人依据保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。
一审法院认为，以教育体育局的名义为汉阴县实验XX的教职员工在某保险公司购买的教职员工校方责任保险及保险条款系双方真实意思表示，合法有效，对双方均具有约束力。李X系汉阴县实验XX教师，受伤时在该保险有效期间，是该保险的实际受益人。本案的争议焦点1：李X受伤是否为自身疾病造成的某保险公司辩解李X受伤系颅内动脉瘤或脑疝自身疾病引起的，通过李X提交的2017年7月15日健康体检报告中记载，李X核磁头颅检查未发现明显异常，没有表明李X存在脑部疾病。颅内动脉瘤系XX医院在李X受伤后初步诊断时存疑有此疾病但并未确诊，在XX中心医院的病案资料中亦未记载。通过头颅CT检查，蛛网膜下腔出血，脑疝形成，并非受伤前就已形成的疾病。XX中心医院手术记录单记载，手术步骤中也并未显示有脑瘤，头颅CT+三维重建诊断为右额颞顶骨颅骨缺损，故无法确认李X受伤是因自身疾病形成，加之某保险公司也未提供证据证明该事实的存在，故某保险公司的辩解理由不能成立，不予采纳。本案争议焦点2：李X的损失应如何认定某保险公司和汉阴县实验XX各应承担何种赔偿责任李X的诉讼请求在庭审中变更为：要求某保险公司和汉阴县实验XX赔偿伤残赔偿金240000元，医疗费25254.28元。根据2017年教职员工校方责任保险条款第二十二条（二）项及本条款附件2伤残等级赔偿比例表的规定，伤残赔偿金应认定为600000元*40%=240000元；未报销医疗费25254.28元（其中工伤保险药品目录外药品的医药费用为219元），医疗费均有相应票据，某保险公司和汉阴县实验XX对真实性均无异议。因李X在上班期间履行职务过程中受伤，应由汉阴县实验XX承担赔偿责任，而汉阴县教育体育局为汉阴县实验XX在某保险公司投保了教职员工校方责任保险，据此，某保险公司应对汉阴县实验XX承担的赔偿责任承担理赔责任，但在医疗费中应扣减不属于某保险公司理赔范围及工伤保险待遇支付的医疗费219元。故李X受伤后的伤残赔偿金240000元、医疗费25035.28元由某保险公司承担赔偿责任，李X自行承担医疗费219元。综上所述，李X受伤属意外伤害，某保险公司应在保险条款约定范围内承担理赔责任。针对李X的诉讼请求有事实和法律依据的部分，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、《工伤保险条例》第三十条之规定，判决：一、由某保险公司在校方责任险内赔偿李X伤残赔偿金240000元、医疗费25035.28元，两项合计265035.28元；李X自行承担医疗费219元；二、驳回李X的其他诉讼请求。上述给付义务限判决生效后二十日内付清。案件受理费942元（已减半），由李X负担100元，汉阴县实验XX负担842元。
二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，汉阴县实验XX为其在校教职员工在某保险公司购买教职员工校方责任保险，双方保险合同关系依法成立，合法有效。李X系汉阴县实验XX教师，为上述责任保险承保范围内人员，涉案事故发生在保险期间内，各方对此均无异议。本案的争议焦点为：某保险公司是否应当承担本案的保险赔偿责任。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条第二款规定，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。某保险公司上诉认为，根据汉阴县XX医院的诊断结果，李X有颅内动脉瘤疾病；另根据一审出庭证人的证言，事发地没有诱发李X摔倒的其他因素，故李X摔倒受伤是其自身疾病造成，并非意外事故，其不应承担本案的赔偿责任。经查，一审出庭证人在庭审中并没有作出事发地面无结冰、积水等情况的陈述。另根据汉阴县XX医院病历记载，怀疑李X有颅内动脉瘤破裂出血导致晕厥，但并未明确。诊断中颅内动脉瘤破裂一项亦打有“”，表明临床未确定。李X转入XX中心医院治疗期间，该院也未对李X是否患有颅内动脉瘤作出确诊。某保险公司提供的证据不足以证明李X是因自身疾病导致的晕厥，故其应承担举证不能的不利后果。
综上，某保险公司的上诉理由不能成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1884元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　何　波
审判员　张　燕
审判员　刘慧琴
二〇一九年五月三十日
书记员　马晓敏