（2019）云0402民初2013号 财产保险合同纠纷 一审 民事 玉溪市红塔区人民法院 2019-06-24

原告：建水县曲江回通联运有限责任公司。住所地：云南省红河哈尼族彝族自治州建水县。统一社会信用代码：91532524217995XXXX。
法定代表人：王XX，职务：公司董事长。
委托诉讼代理人：雷XX，云南牵明律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被告：某保险公司。住所地：云南省玉溪市。统一社会信用代码：91530400217660XXXX。
负责人：杨XX，职务：经理。
委托诉讼代理人：杨X，云南李世敏律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
原告建水县曲江回通联运有限责任公司与被告某保险公司财产保险合同纠纷一案，本院于2019年4月29日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告建水县曲江回通联运有限责任公司的委托诉讼代理人雷XX、被告某保险公司的委托诉讼代理人杨X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告建水县曲江回通联运有限责任公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行保险合同并支付原告垫付的交通事故赔偿款84000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年2月21日，驾驶员周俊驾驶云Ｇ×××××重型半挂牵引车牵引云Ｇ×××××重型仓栅式货车由富宁县城区方向驶往广西那坡县方向，12时55分许，当车辆行驶至富宁县板仓乡板仓中学旁何仁顺家门口路段，因未确保安全通行，导致所驾驶车辆右后轮碾压到行人杨勤，造成杨勤受伤的道路交通事故。富宁县公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书〈简易程序〉》认定周俊承担此次事故的全部责任。周俊驾驶的云Ｇ×××××重型半挂牵引车、云Ｇ×××××重型仓栅式货车均系原告所有。原告的云Ｇ×××××重型半挂牵引车于2017年7月23日向被告购买机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险），保险单号为PDXXX01753040000080489，车辆发动机号为H2018300，车架号为LGXXXDY37H8023813，厂牌型号为东风DFXXX50A4半挂牵引车，保险期间自2017年7月24日起至2018年7月23日；2017年7月27日，原告又为该车向被告购买了机动车商业保险，保险单号为PDXXX01753040000076261，其中第三者责任保险的保险金额为100万元，保险期间自2017年7月28日至2018年7月27日。原告的云Ｇ×××××重型仓栅式货车于2017年7月27日向被告购买机动车商业保险，保险单号为PDXXX01753040000076285,其中第三者责任保险的保险金额为20万元，保险期间自2017年7月28日至2018年7月27日。此次交通事故发生在保险期间，被告应当在交强险、第三者责任险、车损险的责任限额内承担赔付责任。原告在被告进行理赔前共计向杨勤垫付医疗费用84000元，由于被告未依法向杨勤进行赔付，杨勤向云南省富宁县人民法院提起诉讼，经过法院主持调解，于2019年3月4日作出（2019）云2628民初198号《民事调解书》，双方达成的调解协议由被告支付杨勤共计342547.02元，其中并不包含原告已经垫付的84000元，该金额未在调解书中写明，但在庭审笔录中，已就原告向杨勤垫付的金额进行了确认，被告应于赔付时一并支付给原告，但被告现拒绝支付原告已垫付的金额。原告与被告经过多次协商，被告均表明仅支付原告部分费用。依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，原告投保的交强险和第三者责任险保险金额己足够赔偿，原告垫付的款项属于法律规定的交通事故赔偿范围，并且在调解书中确定的被告赔付金额已扣减了原告垫付的款项。综上所述，原告为维护自身的合法权益，现依法提起诉讼，望判如所请。
被告某保险公司辩称，建水县曲江回通联运有限责任公司不是本案适格的原告，垫付的费用是驾驶员垫付的。本案系交通事故引发的纠纷，案由应该是交通事故责任纠纷。原告方主张的医疗费，根据双方保险合同的约定，超过基本医疗保险的费用及乙类药、丙类药、自费药不属于保险理赔范围。诉讼费不应当由被告承担。
在本案审理过程中，原告为证明自己的主张，向法庭提交了以下证据：
一、营业执照、负责人身份证明、身份证。证明：原告的主体身份。
二、企业公示信息。证明：被告的主体身份。
三、机动车登记证书、机动车交通事故责任强制保险单、机动车商业保险保险单（半挂牵引车）、机动车商业保险保险单（仓栅式运输半挂车）、发票(医药费发票)。证明：云Ｇ×××××和云Ｇ×××××车辆的所有权人为原告，原告为云Ｇ×××××重型半挂牵引车、云Ｇ×××××重型仓栅式货车向被告购买了交强险和商业保险，保险单包含不计免赔、保险金额及保险期限的内容。
四、道路交通事故认定书、民事调解书。证明：此次交通事故发生在保险期间，达成调解赔偿的金额不包括原告已垫付的款项。
经质证，被告对证据一的真实性、合法性无异议，对关联性及证明目的不认可，认为费用是驾驶员周俊垫付的，应该由周俊提起诉讼。对证据二的真实性、合法性、关联性无异议。对证据三中的机动车登记证书的真实性、合法性无异议，对关联性、证明目的不予认可，认为原告不是本案适格主体；对保险单的真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的也认可，但认为保单正本的特别约定中已经做出详细说明，保险人已经对免责条款和双方权利义务进行了特别说明；对医药费发票的真实性、合法性、关联性无异议。对证据四的真实性、合法性、关联性无异议，但对证明目的不认可，认为该组证据只能证实交通事故的发生，不能证明原告为伤者垫付了医疗费用的事实。
被告为证明自己的主张，向法庭提交了以下证据：
一、保险条款。证明：保险条款第二十六条第（六）项约定医疗费中超过国家基本医疗保险标准及超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南的费用不属于保险赔偿范围。
二、收条。证明：本案伤者的医疗费用是由周俊垫付的，原告不是本案适格主体。
经质证，对证据一，原告提出双方签订保险合同时被告方并没有向原告出示或者给付过保险条款，对该组证据的合法性有异议。对证据二，认为该证据与本案没有关联性，本案不是交通事故责任纠纷，被告的证明目的不成立。
上述证据，经本院依法审查，综合评判如下：
对原、被告双方均无异议的证据，本院予以确认。对当事人有异议的证据，本院将从其与案件事实的关联程度及与其他证据的联系等方面进行综合审查判断。
根据当事人提供的证据及当庭陈述，本院认定的案件事实与原告主张的一致。
另，被告认可原告提交的证据三中发票上所载伤者“杨芹”与本案中涉及的交通事故伤者“杨勤”实为同一人。
结合原、被告双方的诉辩主张及当庭陈述，本案存在以下争议焦点：
一、被告认为建水县曲江回通联运有限责任公司不是本案适格原告的主张是否成立
二、被告认为原告诉请的费用应当按保险合同条款的规定扣除部分金额的主张是否成立
关于争议焦点一，被告认为本案涉及的费用是驾驶员周俊垫付的，故建水县曲江回通联运有限责任公司不是本案的适格原告。而原告则认为涉案保险车辆登记证书上载明的所有权人是原告，投保的车辆是以原告的名义办理的，涉案车辆的责任人是原告，肇事驾驶员周俊与原告之间针对涉案车辆存在的内部挂靠关系并不影响本案的审理。
本院认为，从双方提交的证据来看，虽然本案涉及的款项中有部分金额显示是肇事驾驶员周俊向伤者垫付的，但涉案车辆是登记在建水县曲江回通联运有限责任公司名下，该公司与周俊之间的内部关系不属本案审查范围。被告承接涉案车辆的保险业务时，出具的保险单证上记载的被保险人均为建水县曲江回通联运有限责任公司。而本案审理的法律关系为财产保险合同纠纷，根据合同的相对性原则，建水县曲江回通联运有限责任公司有权作为原告提起诉讼。被告认为本案原告不适格的抗辩主张不能成立。
关于争议焦点二，被告认为涉案保险合同第二十六条第（六）项已约定过乙类药、丙类药及自费药不属于理赔范围，依据保险核赔人员的经验判断，被告理赔时通常要从总的医疗费用中扣除10%到15%的金额。而原告则认为，涉案保险合同条款是被告自制的，被告并未在原告投保时对合同中的免责条款做出说明和解释，被告依据的免责条款不适用于本案，原告诉请的医疗费用金额并未超出保险责任限额，被告要从原告诉请的已垫付医疗费中扣除部分金额没有依据，故要求被告全额赔付。
本院认为，按照原、被告之间订立的机动车综合商业保险合同所适用的《机动车第三者责任保险条款》“责任免除”部分第二十六条第（六）项的约定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗费用标准的费用部分。”而《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向担保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告主张其已向投保人履行了说明告知免责条款的义务，但原告否认被告履行过告知义务。本案中原告提交的机动车商业保险保险单（正本）“特别约定”一栏内，虽然载有“保险人已将本保险对应保险条款送达本人，并将条款全部内容及其含义向本人详细说明，尤其对免责及双方权利义务作了特别说明，本人已清楚”的文字内容，但此部分内容系打印在被告向原告出具的保单中的机打文字，并没有投保人对此内容的签章认可。被告作为主张诉争事实存在的一方当事人并未提供相关证据证明其主张，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，被告应对此承担举证不能的不利后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，被告作为扣款依据的保险免责条款对原告不产生效力，故被告认为原告诉请的费用中应扣除部分金额的主张不能成立。
综上所述，原告诉请的保险理赔款金额并未超出涉案保险合同约定的保险责任限额，原告的诉讼请求有事实依据，且符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款及《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：
由被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付原告建水县曲江回通联运有限责任公司已垫付给伤者的医疗费用84000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1900元，减半收取计950元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。
审判员　赵　琦
二〇一九年六月二十四日
书记员　葛晓宁