（2019）鲁11民终1254号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2019-07-09

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地上海市浦东新区****楼****，统一社会信用代码91310000579193XXXX。
法定代表人：丛XX，该公司董事长。
委托诉讼代理人：彭X，山东德与法（日照）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：崔XX，男，汉族，农民，住山东省莒县。
委托诉讼代理人：管XX，山东风顺律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人崔XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2019）鲁1122民初927号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一审、二审诉讼费用由崔XX承担。事实与理由：一、一审法院依据山东医专附属医院司法鉴定所作出的医专司鉴所【2017】临鉴字第1647号司法鉴定意见书认定崔XX损伤构成十级伤残错误。该鉴定意见书依据的是《人体损伤致残程度分级》，而某保险公司与崔XX签订的《人身意外伤害保险合同》中明确约定，确定伤残等级应依据《人身保险伤残评定标准》，因此，该鉴定意见书的鉴定依据不符合合同约定，不应当采信。二、一审法院计算崔XX残疾赔偿金错误。根据保险合同约定，伤残保险金需按照评定结果所对应的给付比例乘以保险金额计算，本合同项下的人身意外身故/残疾赔偿金总额为80000元，若被保险人构成10级伤残，其意外伤害保险金应为8000元（80000元*10%），一审法院认定残疾赔偿金为19653.4元明显错误。三、上述两条款均在保险合同中有明确约定，且不限制或者损害被保险人利益，亦没有减轻或者排除保险公司所应承担的风险和损失，符合保险损失赔偿原则，故该两条款不是免责条款，依法应予适用。
崔XX辩称，首先，经一审法院委托鉴定，崔XX构成十级伤残，鉴定程序合法，鉴定结论正确。其次，涉案保险合同系某保险公司单方出具的格式条款，在双方对条款内容理解不同时，应当作出有利于被保险人的解释，涉案投保单明确约定意外伤残保险金金额为80000元，按照通常理解，投保人因意外出险时只要伤残保险金未超过80000元，保险人都应当足额支付，一审认定意外伤残保险金19653.40元符合法律规定。最后，某保险公司依据的两条保险条款均系免责条款，保险公司既未以足以引起投保人注意方式特别印刷相关条款，亦未向投保人交付保险条款，在其未履行完毕提示及说明义务的情况下，免责条款对崔XX不发生效力。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
崔XX向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司支付意外伤害保险金、意外医疗保险金共计29653.40元；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年7月14日，崔XX在某保险公司投保慧择“全年无忧”计划个人人身意外伤害保险一份，投保险种包括意外身故险/伤残保险（保险金额80000元）、附加意外医疗保险（保险金额10000元），保险期间自2016年7月15日零时起至2017年7月14日二十四时止（北京时间）。
2016年12月8日13时45分许，于凤明驾驶鲁Ｌ×××**号牌正三轮载货摩托车由北向南行驶至莒县S225线长岭镇腊行村处时，与正在该处打扫卫生的崔XX相撞，造成崔XX受伤，车辆受损的道路交通事故。2016年12月27日，日照市公安局交通警察支队莒县大队对该次事故作出莒公交认字[2016]第（12）1045号道路交通事故认定书，认定于凤明承担事故的全部责任，崔XX无事故责任。
2016年12月18日，崔XX被送往莒县中医医院治疗27天，支出医疗费49429.8元。2017年9月7日，崔XX因脑外伤后综合征、频繁癫痫发作被送往莒县中医医院治疗5天，支出医疗费7006.97元。
2017年11月8日，经一审法院委托，山东医专附属医院司法鉴定所作出医专司鉴所[2017]临鉴字第1647号司法鉴定意见书，鉴定意见为崔XX的损伤构成十级伤残。
崔XX诉讼请求明细为，伤残保险金19653.40元（15118元×13年×10%）+意外医疗保险金10000元=29653.40元。
一审法院认为，崔XX与某保险公司订立的个人人身意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律规定，合法有效。双方当事人应当遵循诚实信用原则按照约定全面履行自己的义务。崔XX在保险期间发生交通事故,属于该意外保险合同约定的赔偿情形,因此某保险公司应依据保险合同约定支付意外伤害保险金。
关于崔XX主张的赔偿金额。崔XX主张意外伤残保险金19653.40元（15118元×13年×10%），未超过保险限额，予以支持；崔XX主张意外医疗保险金10000元,未超过其医疗费用支出，也未超过保险限额，予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四的规定，一审判决：一、某保险公司于判决生效后十日内赔偿崔XX意外伤残保险金19653.40元；二、某保险公司于判决生效后十日内赔偿崔XX意外医疗保险金10000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费271元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。某保险公司提交《人身意外伤害保险条款》一份，根据该条款第五条第二项之规定，本合同项下意外伤残保险金应当先由保险人按照本条款所付的人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定，并按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。用以证实双方已就伤残评定标准、伤残保险金的给付进行明确约定。崔XX质证称，对该保险条款的真实性、关联性均有异议，首先，该证据不属于新证据，某保险公司未在一审时提交，视为放弃举证权利，依法应承担不利的后果。其次，某保险公司未在投保时向投保人出示该保险条款，亦未履行告知义务，且条款中没有投保人的签字确认，故本条款对崔XX不产生约束力。该证据既未加盖公章亦无主要负责人签字，且崔XX对证据真实性不予认可，无其他证据佐证情况下，本院对该证据不予采信。
本院查明的案件事实与一审一致。
本院认为，本案争议焦点为一审法院依据《人体损失致残程度分级》标准认定崔XX的伤残等级并据此计算伤残保险金是否正确问题。某保险公司上诉主张山东医专附属医院司法鉴定所根据《人体损失致残程度分级》认定被保险人构成十级伤残错误，应当依据双方合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。但某保险公司未明确指出依据其所主张的《人身保险伤残评定标准》，崔XX的损伤能否构成十级伤残，若依据该标准崔XX的损伤亦能构成十级伤残，则采取何种标准并无区别；若构成十级以上伤残，属于被保险人作出的对自己的不利选择应直接适用《人体损伤致残程度分级》标准；若不构成伤残，则某保险公司所主张的行业标准较最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损失致残程度分级》更加严苛，适用该行业标准可以免除一定范围内保险人的理赔责任，该标准应视为一种保险人单方提前拟定好的免责条款，在某保险公司未提供证据证实其已经在投保时向投保人履行完毕提示说明义务情形下，该条款不对崔XX生效，此时亦应适用《人体损失致残程度分级》标准进行鉴定。同理，《人身保险伤残评定标准》所列的按比例给付条款即为比例赔付内容，属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的免责条款，该条款因保险人未履行完毕提示说明义务亦不对投保人生效。故一审法院根据《人体损失致残程度分级》标准认定崔XX的伤残等级并据此计算伤残赔偿金正确，本院予以支持。
综上，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费291元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　田玉斌
审判员　　滕聿江
审判员　　田仕杰
二〇一九年七月九日
法官助理吴俊霞
书记员费娜