（2019）皖11民终2584号 责任保险合同纠纷 二审 民事 滁州市中级人民法院 2019-10-30

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省滁州市。
负责人：龚X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，安徽天道律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王XX，安徽天道律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张X甲，女，汉族，住安徽省定远县。
委托诉讼代理人：张X乙，安徽会峰（定远）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：高XX，男，汉族，住安徽省颍上县。
委托诉讼代理人：方XX，安徽曲阳律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人张X甲、定远县星奥商贸有限公司（以下简称星奥商贸公司）责任保险合同纠纷一案，前由安徽省定远县人民法院作出（2019）皖1125民初584号民事判决，宣判后某保险公司不服，向本院提起上诉。本院于2019年9月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。在诉讼过程中，原星奥商贸公司已注销，本院依法变更实际投资人高XX作为被上诉人参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判或发回重审；2.本案上诉费用由张X甲负担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。首先，本案的事故发生的事实认定错误。张X甲诉称其在下班途中发生交通事故，但张X甲在一审过程中未能完全举证证明受伤系工作期间，也未提供有效的证据证明其属于下班的途中，因此，一审法院认定事实错误。其次，星奥商贸公司是否承担法律赔偿责任一审未审查。如果星奥商贸公司依法不承担法律赔偿责任的话，则某保险公司也不承担。二、本案的程序严重错误。首先，本案的诉讼请求与案由相互矛盾。本案的案由是保险合同纠纷，因此，本案应当按照保险合同约定进行审查和判决。但本案张X甲的诉讼请求却是按照工伤保险条例规定的待遇标准进行主张。因此，张X甲的诉讼请求既不符合保险合同约定，也不符合法律规定，且其诉讼请求与案由相互矛盾。其次，一审程序违反《工伤保险条例》的强制性规定。某保险公司是否承担保险责任，则要根据星奥商贸公司是否承担法律赔偿责任为基础，但星奥商贸公司是否承担赔偿责任在木案中是无法确定，即使承担工伤赔偿责任，则依法也应当按照《工伤保险条例》的程序进行，因此，一审判决显然严重违反法律规定。再次，一审程序违反《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的程序规定。根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》规定，劳动者主张工伤保险待遇应当先提起劳动仲裁，这是法律规定的前置程序，因此，一审判决某保险公司按照工伤保险待遇赔偿张X甲的损失显然违法。三、一审法院适用法律严重错误。首先，一审对本案的损失计算标准适用法律错误。一审判决认定：“本案的案由是保险合同纠纷，故应按照人身损害赔偿标准计算各项损失”，但一审判决在计算张X甲损失时，却按照工伤保险待遇的标准计算张X甲的损失。因此，一审判决显然存在适用法律错误，且相互矛盾。其次，一审对保险条款的效力认定错误。一审判决认定附加误工费补偿条款系减轻了保险人的保险理赔义务，排除了被保险人的主要权利，故对该手写内容不予采信（详见判决书第7页）。但该附加误工费附加条款系双方的特别约定，投保时双方特别在投保单中手写形成的，即该条款不是格式条款，因此，一审判决按照格式条款的法律规定确认该条款无效，显然适用法律错误。四、一审判决某保险公司按照工伤标准赔偿张X甲无依据。首先，一审判决某保险公司承担赔偿责任无依据。其次，一审判决某保险公司按照工伤标准承担保险赔偿责任无合同依据。再次，一审判决某保险公司按照工伤保险待遇承担保险责任无依据。根据本案的保险合同《雇主责任保险（A）》条款第二十八条第（二)项、第二十九条，以及附录2伤亡赔偿比例表的约定，某保险公司不承担张X甲的护理费损失，而且伤残也是按照相应的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿（即2%X16万元）。因此，一审判决某保险公司按照工伤保险待遇标准赔偿没有任何事实和法律依据。综上所述，本案张X甲的诉讼请求明显不当，而应当先认定工伤，再申请仲裁，在确定星奥商贸公司承担赔偿责任后，再由某保险公司依照合同约定履行赔偿义务。因此，一审判决认定事实错误，适用法律不当，程序严重错误，判决不公，请求二审法院查明事实，并依法改判或发回重审。
张X甲答辩称：一、按照某保险公司一审中提供的保险条款第4条和24条的约定，某保险公司具有本案适格主体资格。二、根据交警查明的事实，张X甲是在下班途中遭遇交通意外受伤，各方均无责任，张X甲的受伤符合星奥商贸公司为张X甲投保的雇主责任保险的理赔范围。三、按照保险合同的约定，本案应当适用工伤鉴定标准和《工伤保险条例》规定的赔偿标准计算，是否需要通过工伤认定及劳动仲裁，不影响某保险公司承担相应的保险责任。四、某保险公司一审中提供的保险条款中的赔偿系数等违反了法律强制性规定，明显减轻了某保险公司的责任，依法应为无效条款。综上所述，请求，驳回上诉，维持原判。
高XX答辩称，星奥商贸公司在某保险公司投保了雇主责任保险，星奥商贸公司员工张X甲受到的伤害应当由某保险公司在保险限额范围内承担赔偿责任。请求，驳回上诉，维持原判。
张X甲向一审法院起诉请求：依法判决某保险公司、星奥商贸公司赔偿张X甲各项损失92641.41元，某保险公司在保险范围内承担责任，某保险公司承担以外的责任，由星奥商贸公司承担。
一审法院认定事实：张X甲系星奥商贸公司雇用的工作人员，从事皮球等包装工作，张X甲的工资为每月2500元。2018年7月19日，星奥商贸公司作为投保人为包括张X甲在内的9名员工向某保险公司投保了雇主责任险，保险期限从2018年7月21日0时起至2019年7月20日24时止，雇员每人伤亡赔偿限额为16万元，累计赔偿限额为144万元；每人医疗费用责任限额为2万元，累计赔偿限额为18万元。该雇主责任险保险（A）条款第六条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内，因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……；（六）在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害；保单附加条款约定：保险人认可的医疗机构诊疗所支出的必要的合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销医疗费用，保险人每次理赔时扣除人民币200元免赔额后，在医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。……本保单依据国家发布的《职工工伤与职业病成致残程度鉴定标准》确定伤残等级及支付相应赔偿金。附加误工费补偿条款，误工费用按照实际工资为准，最高不得超过2000元，每次事故最高赔偿额为90天，累计360天，免赔天数为5天。
另查明：2018年8月13日17时20分，张X甲自星奥商贸公司骑电动车下班回家，途经定远县经济开发区公租房小区炉桥路自北向南行驶，行至星奥商贸公司西门北200米处，被风刮落电线挂摔倒，事故造成张X甲受伤住院治疗，住院治疗9天，出院医嘱需卧床休息2个月，陪护一人。2018年8月28日，定远县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定：因自然因素，张X甲无法预见，属交通意外。各方无责任。后经司法鉴定，张X甲伤残等级为工伤九级。
一审法院认为，星奥商贸公司为其雇员张X甲与某保险公司签订的雇主责任险保险合同系双方当事人的真实意思表示，除部分附加条款约定内容不符合法律规定外，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，依法应受法律保护。在保险期限内，星奥商贸公司的雇员张X甲在下班途中发生意外事故受伤所应获得保险赔偿的各项费用，某保险公司应按照保险合同的约定承担赔偿义务。某保险公司辩称“1、星奥商贸公司不承担雇主责任，张X甲并不是在上班过程中发生事故，且事故认定为交通意外，张X甲应向其施工者或电力部门主张赔偿损失；2、张X甲的赔偿项目没有事实和法律依据，张X甲所主张的各项损失均按工伤标准主张，本案的案由是保险合同纠纷，故应按照人身损害赔偿标准计算各项损失……”一节，因交通事故发生后，公安机关对张X甲及当天与张X甲一同下班的同事所作的询问笔录中，均记录张X甲是在下班骑车回家途中被掉落的电线刮倒受伤的，因某保险公司提交的保险条款中明确写明：在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害属于保险赔偿范围；另外保单附加条款末尾添加的手写内容“附加误工费补偿条款，误工费用按照实际工资为准，最高不得超过2000元，每次事故最高赔偿额为90天，累计360天，免赔天数为5天。”与保单中“本保单依据国家发布的《职工工伤与职业病成致残程度鉴定标准》确定伤残等级及支付相应赔偿金”内容相矛盾，减轻了保险人的保险理赔义务，排除了被保险人的主要权利，该院对该手写内容不予采信，张X甲的伤残赔偿标准也应根据保单明确约定的工伤标准赔偿，故对某保险公司的辩称理由，不予采信。综上，经该院核定：张X甲受伤所应获得保险赔偿的各项费用如下：1、医疗费：（6074.05元-200元）×80%=4699.24元；2、伙食补助费：9天×50元=450元；3、护理费：（9天+60天）×132.88元=9168.72元；一次性伤残补助金：2500元/月×6个月=15000元；一次性工伤医疗补助金：2500元/月×6个月=15000元；一次性伤残就业补助金：2500元/月×10个月=25000元；停工留薪期工资：2500元/月×6个月=15000元，交通费该院酌定为600元，以上费用合计84917.96元。因星奥商贸公司已向某保险公司为其雇员张X甲投保了雇主责任保险，在保险期限内张X甲在工作中发生意外事故受伤所应获得保险赔偿的各项费用，某保险公司应按照保险合同的约定予以赔偿。故对张X甲要求星奥商贸公司给付保险赔偿金的诉讼请求，该院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条的规定,判决:一、被告某保险公司于本判决生效后十日内一次性赔付原告张X甲保险金84917.96元；二、驳回原告张X甲的其他诉讼请求。案件受理费2116元，减半收取1058元，由原告张X甲负担97元，被告某保险公司负担961元。
二审中，当事人未举证新证据，当事人所举证据与原审相同，相对方质证意见同于原审。本院认证意见与原审一致。
二审审理查明：原定远县星奥商贸有限公司系高XX个人独资设立的企业，在一审判决后，该公司于2019年6月20日注销。
二审查明的其他事实与原审相同，对原审查明的其他事实本院予以确认。
综合双方当事人的诉辩意见，本院确定本案二审的争议焦点是，张X甲是否是在下班途中遭受意外受伤，星奥商贸公司是否应当承担雇主责任；如果承担，人寿财险公司是否应当对星奥商贸公司承担的责任承担保险责任，具体赔偿数额标准如何确定。
本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行合同义务。本案中，张X甲作为原星奥商贸公司员工在下班途中发生交通事故造成伤害，依法属于工伤，作为雇主原星奥商贸公司依法应当承担雇主责任，对此，原星奥商贸公司也不持异议。因原星奥商贸公司应当对张X甲的损失承担雇主赔偿责任，因原星奥商贸公司作为被保险人向某保险公司投保了雇主责任保险，按照保险合同约定，应由被保险人承担的经济赔偿责任，某保险公司应当按照合同约定赔偿。张X甲的损伤属于工伤，其按照工伤保险条例规定的待遇标准主张赔偿并无不当。原审核定张X甲受伤所应获得赔偿的各项费用为84917.96元，符合法律规定。某保险公司的上诉理由缺乏法律依据，本院不予采信。
综上，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。本案系责任保险合同纠纷，但原审案由表述为雇主责任险保险纠纷不妥，应予更正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1923元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　陶继航
审判员　　王　铖
审判员　　邓见阁
二〇一九年十月三十一日
书记员　　姚　远