（2019）川15民终2288号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-11-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地吉林省长春市净月经济开发区#办公楼102号。
负责人：王X，总经理。
委托诉讼代理人：孙XX，女，系公司员工。
被上诉人（原审原告）：赵X，男，汉族，住四川省江安县。
委托诉讼代理人：黄XX，四川景上律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人赵X意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2019）川1523民初636号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年10月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销四川省江安县人民法院（2019）川1523民初636号民事判决，驳回被上诉人的各项诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.苏州皓至企业管理咨询有限公司对赵X不具有保险利益；2.苏州皓至企业管理咨询有限公司因涉嫌保险诈骗被公安机关受理，应当中止审理移送公安机关。
赵X答辩称，1.本案系由赵X对某保险公司发起的一起人身保险合同纠纷，这个纠纷的实体处理结果，与投保人苏州皓至企业管理咨询有限公司是否构成犯罪没有因果关系。投保人苏州皓至企业管理咨询有限公司它的实体结果不是我们民事案子本案诉讼处理的前提或基础，所以一审法院没有中止审理符合法律的相关规定；2.投保人与被上诉人赵X有保险利益，赵X具有同意投保人为其投保的意思表示，赵X一审出示的证据六张卡片，虽然不是保险卡，但是服务卡上面载明的内容有保险金额、保险项目、保险期间、投保份数、保险人都很清楚的显示，说明赵X就是有买保险的明确意思表示，赵X交保费600元给苏州皓至企业管理咨询有限公司，并且将其身份信息也给了该公司，该公司在其网站上对赵X的身份信息进行了录入，投保人苏州皓至企业管理咨询有限公司就为赵X等人办理了投保的事宜，并传给某保险公司，某保险公司进行核保、收取保费、出具保单。所以认为投保人苏州皓至企业管理咨询有限公司是征得被保险人赵X的同意才投保的；3.一审与二审中某保险公司上诉人提交的保险单，以及保险单所附被保险人清单证明赵X是被保险人，说明某保险公司已经把赵X作为被保险人进行了承保，并收取保费出具保单，所以保险利益是存在的，合法有效。
赵X向一审法院提出诉讼请求：1.请求判决人寿财险长春支公司给付意外伤害保险金300000元，意外医疗保险金88438元，意外住院津贴3300元，鉴定费1800元；2.诉讼费由人寿财险长春支公司负担。
一审法院审理查明：赵X以自己作为被保险人在人寿财险长春支公司业务员的介绍下购买了人寿财险长春支公司开发的“吉祥一生C款”意外伤害保险6份，每份合同约定：“意外伤害的保险金额为50000元，意外医疗保险金20000元，意外住院津贴每天50元；在社保范围内，每次事故每人免赔100元，扣除100元后100%赔付。该卡使用说明：本卡赠送保险由中国人寿财产保险股份有限公司承保，服务期限一年。”经查“吉祥一生C款”系苏州皓至企业管理咨询有限公司出售，苏州皓至企业管理咨询有限公司作为投保人，在人寿财险长春支公司购买包括赵X在内的449人的团体人身意外伤害保险，保险期间自2018年3月13日起至2019年3月12日止，保险合同约定每人意外伤害的保险金额为50000元，意外医疗保险金20000元，意外住院津贴每天50元。
2018年4月21日16时左右，赵X在江安县桐梓镇华泰砂石有限公司生产车间意外受伤，事故发生后赵X被送入泸州中医院住院治疗，2018年4月22日赵X向人寿保险公司报案，并收到人寿保险短信回复。26天后赵X出院，共花去医疗费58438元，后伤情经四川临港司法鉴定所鉴定为八级伤残。
一审法院审理认为，本案是意外伤害保险合同纠纷，投保人以赵X为被保险人与人寿财险长春支公司签订的6份《团体人身意外伤害保险单》合同系投保人、被保险人与保险人真实意思表示，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”规定，赵X同意投保人为其投保，视为投保人与被保险人有保险利益，该保险合同合法有效。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”，被保险人在保险责任期间发生保险事故，保险人应当按合同的约定承担给付保险金的义务。赵X在人寿财险长春支公司投保了6份《团体人身意外伤害保险》，每份合同约定：意外伤害的保险金额为50000元，意外医疗保险金20000元，意外住院津贴每天50元；保险期间自2018年3月13日0时起至2019年3月12日24时止；在社保范围内，每次事故每人免赔100元，扣除100元后100%赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性的影响。保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，人寿财险长春支公司未就按比例赔付的免责条款的具体内容作出明确说明，应承担举证不利的法律后果。综上所述，一审法院对赵X的诉讼请求认定如下：被保险人赵X在保险责任期间因意外事故受伤导致8级伤残，保险人应当按保险合同约定赔付伤残保险金300000元（50000元×6份）；赵X在保险责任期间因意外事故受伤花去医疗费保险58438元，有发票为证，后续医疗费30000元，有鉴定报告证明，总医疗费请求未超过六份医疗费保险金的总额，扣除100元的免赔金额，保险人应当按保险合同约定赔付医疗保险金88338元;赵X住院33天，保险人应当按保险合同约定赔付住院津贴1650元；赵X提交的鉴定费发票载明鉴定费1800元，案涉保险合同中并未约定，因此对赵X的该项请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后十日内给付赵X意外伤害保险金300000元；二、中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后十日内给付赵X意外伤害医疗费用保险金88338元；三、中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后十日内给付赵X住院津贴1650元；四、驳回赵X在本案的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3577元，由中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司负担，此款赵X已预交，中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司在支付上述款项时一并支付给原告赵X。
本院二审期间，双方无新证据提交。
本院对一审查明、各方无争议的事实依法予以确认。
本院认为，本案双方当事人争议的焦点是：一、投保人苏州皓至企业管理咨询有限公司对被保险人赵X是否具有保险利益；二、某保险公司是否应当根据保险合同约定进行赔付。
针对焦点一即投保人苏州皓至企业管理咨询有限公司对被保险人赵X是否具有保险利益的问题。本案赵X购买载明中国人寿财产保险股份有限公司承保服务期限为一年的“吉祥一生C款”，向投保人苏州皓至企业管理咨询有限公司交付保费600元，提交身份信息，说明被保险人赵X有购买保险、且同意投保人苏州皓至企业管理咨询有限公司为其订立合同的意思表示。某保险公司出具的保险单，以及保险单所附的被保险人清单证明赵X是被保险人，说明某保险公司已经把赵X作为被保险人进行了承保，并收取保费出具保单。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人；……。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”的规定，本院对某保险公司该上诉主张不予支持，投保人苏州皓至企业管理咨询有限公司对被保险人赵X具有保险利益。
针对焦点二即某保险公司是否应当根据合同约定进行赔付的问题。本院认为，依法成立的合同受法律保护，本案保险合同成立并生效，依法应当受法律保护。赵X依约交付保费，事故发生后及时向人寿保险公司报案，并收到人寿保险短信回复，某保险公司收到赵X赔偿或者给付保险金的请求后应当按照合同约定履行赔偿或者给付保险金义务。
对于某保险公司主张苏州皓至企业管理咨询有限公司涉嫌保险诈骗的问题。因本案系被保险人赵X对保险人某保险公司发起的人身保险合同纠纷，被保险人赵X依约缴纳保费，有投保的真实意思表示，是实际的投保人，对苏州皓至企业管理咨询有限公司的处理并不会影响案涉保险合同的履行。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7150元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　陈　　 西　　 苓
审判员 罗润
审判员 郭美宏
二〇一九年十一月二十五日
法官助理　梅　　 兴　　 艳
书 记 员　牟　　 岑　　 雪