（2019）沪0115民初12220号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 上海市浦东新区人民法院 2019-07-01

原告：尚XX，男，汉族，住辽宁省沈阳市。
法定代理人：畅XX，女，系原告母亲，住同原告。
委托诉讼代理人：王X，上海邦耀律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区世纪大道**东方金融广场****。
法定代表人：韩XX，董事长。
委托诉讼代理人：薛XX，上海御宗律师事务所律师。
委托诉讼代理人：余X，上海御宗律师事务所律师。
原告尚XX与被告某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年2月14日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王X、被告的委托诉讼代理人薛XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告尚XX向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告伤残赔偿金人民币150,000元，医疗费15,444.63元。事实和理由：原告系饿了么平台的外卖员，在饿了么平台购买了被告的人身意外保险，保险费每日从原告的账户中自动扣除3元。该保险是注册为饿了么外卖员后平台自动扣费购买的。保险范围为：意外身故、伤残、意外医疗、个人第三者责任。2018年1月7日，原告在送餐途中发生交通事故，造成创伤性脑出血，脑部多次骨折等。原告进行了伤残鉴定，鉴定结果为XXX伤残，但被告提出不应当按照这个鉴定结果赔偿，而是要求原告重新鉴定，并按照被告规定的标准鉴定，并出具鉴定委托书给原告。原告此时才发现原来保险合同中有关于鉴定标准的条款。原告认为被告在保险前未明确告知、提示原告该条款的规定，该条款是无效条款，被告应当按照原告已经鉴定的结果赔偿。
被告某保险公司辩称，对于原告投保事实无异议，但投保人为上海拉扎斯信息科技有限公司(即饿了么平台)，原告系被保险人，事故发生时属于保险期限内，被告愿意按照保险合同承担保险责任。对于原告主张的伤残赔偿金应按照《人身保险伤残评定标准及代码》重新鉴定后的XXX伤残给予赔偿金，50万元乘以10%的赔付比例，被告同意赔付5万元。医疗费由于原告为无责方，根据《附加意外医疗保险条款》第三条，原告医疗费已通过诉讼途径获得补偿，原告不存在剩余部分医疗费未得到赔偿情况，原告通过保险人补偿不能获得额外收益，故医疗费被告不予赔付。
本院经审理认定事实如下：2017年1月26日，被告与案外人上海拉扎斯信息科技有限公司(以下简称拉扎斯公司)签订了《国泰蜂鸟众包网络平台配送人员意外险合作协议》(以下简称《合作协议》)，约定被告向拉扎斯公司蜂鸟众包网络平台配送人员提供配送服务、接受平台培训和领取配送物资期间意外保险产品，拉扎斯公司向被告支付保险费；拉扎斯公司的蜂鸟众包网络平台接单的配送人员，在配送服务接受平台培训和领取配送物资过程中发生的意外伤害事故、个人责任事故、配送电瓶车盗抢事故，被告依条款约定承担赔偿责任并提供理赔相关服务，详细的保险产品说明及保障内容等请参考附件1《蜂鸟众包网络平台配送人员意外保险协议》，使用条款详见附件2《某保险公司个人意外伤害保险条款》、《某保险公司附加意外医疗保险条款》等。其中附件1《蜂鸟众包网络平台配送人员意外保险协议》第七条“特别约定”中约定：“……4、人身伤残鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)，如后续国家标准统一，则适用国家统一标准……”；附件2中《某保险公司个人意外伤害保险条款》第五条“保险责任”中约定：“……(二)意外伤残保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付意外伤残保险金……”；所附的《人身保险伤残评定标准与代码》规定，本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。附件2中《某保险公司附加意外医疗保险条款》第三条“保险责任”中约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在中华人民共和国境内符合本条款第十条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的符合当地基本医疗保险规定的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分给付保险医疗金……被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任。”
原告作为拉扎斯公司的配送人员系被保险人，2018年1月7日，原告在送餐途中发生交通事故，造成原告身体受到伤害。被告出具了《蜂鸟众包网络平台配送人员意外险保险单》，载明投保人为拉扎斯公司，被保险人为原告，投保险种包括个人意外伤害保险(保险金额为50万元)、附加意外医疗保险(保险金额为5万元，免赔额100元)等，其中“特别约定”约定：“……6、人身伤残鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)，如后续国家标准统一，则适用国家统一标准……”。原告因此在上海市松江区中心医院支出医疗费8,190.03元、在中国医科大学附属盛京医院支出医疗费3,674.60元、在沈阳市中医院支出医疗费3,580元，前述医疗费共计15,444.63元，原告已经在(2018)沪0117民初18957号案件、即原告诉庄月梅、中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司机动车交通事故责任纠纷一案中得到支持并实际取得。
就原告的伤残情况，2018年7月20日，上海市公安局松江分局交通警察支队委托上海耸屹健康管理咨询有限公司司法鉴定所对原告的精神状态鉴定、伤残等级、三期期限、民事行为能力进行鉴定。2018年7月30日，该鉴定机构按照《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》及《道路交通事故受伤人员XXX伤残评定规范》对原告进行法医学检验后，出具沪耸屹[2018]精残鉴字第167号《鉴定意见书》，鉴定结论为：“1、被鉴定人尚XX因交通事故受伤，患有颅脑损伤所致精神障碍；日常生活有关的活动能力重度受限，构成XXX伤残；……3、目前应评定为限制民事行为能力。”
审理中，被告认为根据《蜂鸟众包网络平台配送人员意外险保险单》中“特别约定”第6条，人身伤残鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》，故申请按照《人身保险伤残评定标准及代码》对原告的身体及XXX伤残进行重新评定。2019年4月2日，本院委托上海枫林司法鉴定有限公司按照《人身保险伤残评定标准及代码》对原告进行XXX伤残等级以及伤残等级鉴定。上海枫林司法鉴定有限公司于2019年4月26日出具沪枫林[2019]精残鉴字第463号《司法鉴定意见书》，认定原告的精神损伤程度，构不成伤残等级，被告为此垫付鉴定费3,900元。上海枫林司法鉴定有限公司于2019年4月26日出具沪枫林[2019]医鉴字第107号《司法鉴定意见书》，认定原告脑脊液耳漏，构成XXX伤残，被告为此垫付鉴定费1,050元。对于两份鉴定结论，原告认为应当按照之前评定的XXX伤残标准认定伤残，被告对此无异议。
上述事实，为原告提供的饿了么平台原告信息页面截图、饿了么平台“保险说明”页面截图、交通事故责任认定书、饿了么平台原告订单汇总详情截图、医疗费发票、上海耸屹健康管理咨询有限公司出具的《鉴定意见书》、2018沪01**民初18957号民事判决书等，被告提供的《合作协议》、保险条款、保险单等，以及当事人庭审笔录等所证实。
本院认为，案外人拉扎斯公司与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，原告作为保险合同约定的被保险人，有权要求被告给付保险金，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。本案的争议焦点在于：第一，原告的伤残赔偿标准如何确定；第二，医疗费是否属于被告免责赔付的范围。
对于第一项争议焦点，原告认为，原告的伤残应当按照《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》及《道路交通事故受伤人员XXX伤残评定规范》的标准，经鉴定构成XXX伤残；被告认为，原告的伤残根据保险单特别约定，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准，经鉴定构成XXX伤残。对此，本院认为，拉扎斯公司作为投保人向被告投保的过程中，双方在签订的《保险协议》中特别约定了人身伤残鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》，该约定合法有效，因此，对于原告的伤残程度，应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》经鉴定为十级，被告应当按约支付意外伤残保险金5万元。鉴定费用4,950元系为确定原告伤残情况发生的必要、合理费用，应由被告负担。
对于第二项争议焦点，原告认为，被告排除自己赔偿医疗费责任的条款在合同中未做任何明确提示，条款没有加黑加粗，属于排除保险人责任的免责条款，该条款应属无效，医疗费可以重复获赔；被告认为，被告与拉扎斯公司签订的《合作协议》的附件中明确了医疗费给付标准，拉扎斯公司知悉被告的保险范围，原告医疗费已经通过其他途径获得补偿，不存在剩余部分医疗费未得到赔偿的情况，财产险适用补偿原则，原告不能通过保险获得额外收益。对此，本院认为，拉扎斯公司作为投保人向被告投保的过程中，双方在签订的《保险协议》及其附件中明确约定了附加意外医疗保险的责任范围，即被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任，该约定系双方对保险责任范围的约定，不属于责任免除范围的约定，对于医疗费的赔偿应当尊重保险范围的约定。本案中，由于原告的医疗费损失已经在另案诉讼中实际得到了赔偿，被告依约无需承担理赔责任，故对原告要求被告赔偿医疗费的主张不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条规定，判决如下：
一、被告某保险公司应于本判决生效之日起十日内支付原告尚XX保险金损失5万元；
二、驳回原告尚XX其余诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3,608元，减半收取计1,804元，由原告负担186元，被告某保险公司负担1,618元。鉴定费4,950元由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
审判员　　孔燕萍
二〇一九年七月一日
书记员　　钱雨伶