（2019）云25民终486号 责任保险合同纠纷 二审 民事 红河哈尼族彝族自治州中级人民法院 2019-04-16

上诉人（原审原告）：南庄镇羊街村卫XX（原南庄镇中心卫生院羊街村卫生所）。住所地：建水县。
负责人：周XX、武XX。
委托诉讼代理人：毛XX，云南毛XX律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：建水县（孔家酒店旁）。
负责人：郭XX，系该支公司经理。
委托诉讼代理人：雷XX，云南牵明律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
委托诉讼代理人：薛XX，某保险公司员工。代理权限为特别授权代理。
上诉人南庄镇羊街村卫XX（以下简称“羊街卫生所”）因与被上诉人责任保险合同纠纷一案，不服建水县人民法院（2018）云2524民初433号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年2月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人羊街卫生所的上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决对新建卫生室位于的认定违背事实，新建卫生室位于羊街村委会内，但羊街村委会并不等于羊街村。2.上诉人的执业人员周XX在其住宅内设立分所并挂牌的情形普遍存在，当地卫生行政管理部门是默认的，分所的地位与羊街村卫生所是同为一体的，所以在分所内发生的医疗事故与新建卫生室内发生的医疗事故应视为在同一范围，现在周XX已经清偿了死者全部款项，被上诉人应按保险合同进行理赔。
被上诉人某保险公司辩称，医疗事故发生的地点在此次医疗行为实施人周XX家中，而医疗机构执业许可证登记的地点系村委会新建卫生室内，投保单中明确注明投保范围为建水县南庄羊街卫生所，医疗事故发生的地点系田心村的周XX家中，不在投保范围，被上诉人拒绝理赔是有事实和法律依据的。一审法院认定事实清楚，判决正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
羊街卫生所向一审法院起诉请求：1、判令被告某保险公司支付原告医疗责任保险赔偿款204000元；2、一审的诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：被告某保险公司与原告的卫生计生行政主管部门建水县卫生和计划生育局于2016年3月16日签订《医责险保险协议》，其中第四条约定：“乡镇卫生院、村卫生室医护人员不在卫计局允许或未在卫计局及政府报备的范围内开展诊疗活动，所发生的医疗事故，保险公司不承担赔偿责任。”2016年4月28日，原南庄镇中心卫生院羊街村卫生所向被告某保险公司投保医疗责任保险，被告出具《医疗责任保险投保单》格式文本，手写部分由被告方进行填写，由投保人盖章确认，投保区域范围为建水县南庄羊街卫生所；同日，被告同意承保后打印格式文本《医疗责任保险单》正本并出具给原告收执，约定承保区域范围为云南省红河州建水县南庄镇羊街村，保险期限自2016年4月29日零时起至2017年4月28日24时止。并特别约定：医疗责任赔偿限额，累计赔偿限额80万元，每人赔偿限额20万元，其中精神损害赔偿限额8000元；每次索赔免赔额为10%或2000元，两者以高者为准；法律费用赔偿限额，累计赔偿限额6000元，每次赔偿限额3000元。同日，原告向被告缴纳保险费2290元。在保险期间，患者杨维因病到周XX家中医治后死亡，之后原告以该医疗责任事故向被告主张医疗责任保险理赔，被告于2018年3月1日向原告下达《医疗责任保险拒赔通知书》，以被告承保的南庄镇中心卫生院羊街村卫生所于2016年8月27日在主治医生周XX家中发生的事故损失不属于保险责任赔偿范围为由不予赔付。原告遂起诉被告，主张医疗责任保险赔偿。
另查明，2017年6月1日，原南庄镇中心卫生院羊街村卫生所更名为南庄镇羊街村卫XX，并领取《中华人民共和国医疗机构执业许可证》，主要负责人为周XX、武XX，注册执业地址仍为建水县，新建卫生室位于，诊断科目变更为预防保健科、全科医疗科、中医科，其余内容未变更。周XX在其位于建水县的家里设置诊所并在其大门口挂“羊街卫生所分所”牌子，周XX未按相关规定向其县级卫生计生行政主管部门办理审批登记等相关手续，未取得其县级卫生计生行政主管部门许可该行为的相关证明。发生患者杨维死亡的医疗事故后，周XX已拆除其大门口“羊街卫生所分所”的牌子。
患者杨维的家属楚跃伟等人诉周XX、南庄镇中心卫生院羊街村卫生所（以下简称“羊街村卫生所”）、建水县南庄中心卫生院、建水县卫生和计划生育局（以下简称“建水县卫计局”）医疗损害责任纠纷一案，一审法院经审理作出判决于2017年11月19日生效，（2017）云2524民初43号民事判决书认定：羊街村卫生所系经建水县卫生局（现建水县卫计局）核准设立的乡村卫生室，已取得《医疗机构执业许可证》，地址：建水县，为集体所有制形式，诊断科目为内科、儿科、预防保健科，主要负责人为武XX和周XX，其中周XX于2011年7月11日被建水县卫计局聘用为羊街村卫生所防疫医生并于2014年9月1日取得乡村医生执业证书。2016年8月27日18时30分许，杨维因咽痛、咳嗽到周XX家位于建水县南庄镇田心村的家里设置的诊所（周XX家大门口挂有“羊街卫生所分所”的牌子）就诊，周XX给杨维检查后诊断为：咽红、咽肿、扁桃体肿大，然后对杨维开具用药处方……，120急救医生赶到后进行了抢救，但杨维最后还是因抢救无效死亡。并判决：因杨维死亡给楚跃伟、杨开亮、黄家丽、楚婧曦、楚志贤造成的经济损失总计781584元，由南庄镇中心卫生院羊街村卫生所承担50%即390792元，扣除周XX已垫付的150000元，还应赔偿楚跃伟等人240792元，限期于本判决生效后20日内履行；其余损失由楚跃伟等人自行承担；周XX对南庄镇中心卫生院羊街村卫生所负担的上述赔偿款承担连带赔偿责任；驳回楚跃伟等人要求建水县南庄中心卫生院、建水县卫生和计划生育局承担赔偿责任的诉讼请求。
一审法院认为，本案中的投保人和被保险人均为原告羊街卫生所（原南庄镇中心卫生院羊街村卫生所），原告与被告之间的《医疗责任保险投保单》、《医疗责任保险单》、医疗责任保险条款，以及被告与卫生计生行政主管部门建水县卫生和计划生育局签订的《医责险保险协议》，均与原告与被告之间的医疗责任保险内容有关，共同构成了双方之间保险合同的内容。原告与被告之间的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行各自的义务。原告已按约定履行其作为投保人支付保险费的义务，被告应当按照约定承担其作为保险人给付保险金的责任。本案中，保险索赔的医疗事故发生在原告的乡村医生周XX家位于建水县的家里设置的羊街卫生所分所内，事故地点不在保险单约定的承保区域范围即云南省红河州建水县南庄镇羊街村，也不在投保单约定的投保区域范围即建水县南庄羊街卫生所。
对于羊街卫生所分所是否在保险合同的承保范围的问题。《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发﹝2014﹞33号，试行时间：2014年6月3日）第十四条规定：“县级卫生计生行政部门依据国家有关法律法规办理村卫生室的设置审批和执业登记等有关事项。”第十六条规定：“村卫生室的命名原则是：乡镇名＋行政村名＋卫生室（所、站）。如一个行政村设立多个村卫生室，可在村卫生室前增加识别名。村卫生室不得使用或加挂其他类别医疗机构的名称。”《乡村医生从业管理条例》（实施日期：2014年1月1日）第十三条第一款规定：“符合本条例规定申请在村医疗卫生机构执业的人员，应当持村医疗卫生机构出具的拟聘用证明和相关学历证明、证书，向村医疗卫生机构所在地的县级人民政府卫生行政主管部门申请执业注册。”第十七条规定：“乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业；变更执业的村医疗卫生机构的，应当依照本条例第十三条规定的程序办理变更注册手续。”从上述相关规定可知，周XX应在其注册的村医疗机构南庄镇羊街村卫XX执业，对周XX又在其建水县的家里设置诊所并在其大门口挂“羊街卫生所分所”牌子进行诊疗的行为，周XX未提交其是否按相关规定向其县级卫生计生行政主管部门办理相关审批登记等手续的相关证明，以及未提交其是否取得县级卫生计生行政主管部门许可该行为的相关证明。双方对羊街卫生所分所是否系保险承保范围未明确约定，但被告在与建水县卫生和计划生育局签订的《医责险保险协议》的第四条约定，乡镇卫生院、村卫生室医护人员不在卫计局允许或未在卫计局及政府报备的范围内展诊疗活动所发生的医疗事故，不承担赔偿责任。被告对周XX主张的医疗事故不认可在保险赔偿范围，原告对其主张的羊街卫生所分所系保险承保范围，应当提供证据加以证明，原告未能提供证据证明其主张，应承担举证不能的法律后果。故周XX在其挂羊街卫生所分所的田心村家里医治患者所发生的医疗事故，已超出医疗责任保险合同约定的保险赔偿范围。对被告认为医疗事故超出了保险合同约定的承保范围的辩解，予以采纳。故对原告主张被告按医疗责任保险合同的约定赔偿医疗责任保险赔偿金204000元的诉讼请求，无法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告南庄镇羊街村卫XX的诉讼请求。案件受理费4360元，由原告南庄镇羊街村卫XX负担。
二审期间上诉人提交《情况说明》一份、《报销登记表》七份，欲证明羊街村系羊街村委会的简称，事故地点田心村在承保范围内及羊街卫生所分所的设立及其诊疗活动是卫生行政主管部门认可的。以上证据经向被上诉人质证，被上诉人认为《情况说明》与本案无关联性，不予认可；《报销登记表》只是报销记录，无公章，对其真实性、关联性、合法性均不认可。本院认为，《情况说明》只是证明羊街村委会下辖几个自然村的情况，不能证明田心村即是羊街村；《报销登记表》只是上诉人单方制作的台账记录，并不能证明羊街卫生所分所的设立及其诊疗活动是卫生行政主管部门认可的，故上诉人提交的证据不能证明其证明目的，本院不予采信。
二审审理查明的事实与一审查明事实一致。
本案的争议焦点是：上诉人要求被上诉人给付204000元的保险赔偿款是否成立。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；……”本案中，上诉人与被上诉人签订《医疗责任保险投保单》、《医疗责任保险单》两份保险单据，其中《医疗责任保险投保单》约定的投保区域范围为建水县南庄羊街卫生所，《医疗责任保险单》约定的承保区域范围为建水县南庄镇羊街村，虽然投保单和保险单中对承保区域范围的文字表述不一致，但医疗机构应有固定的营业场所，上诉人的医疗机构执业许可证载明地址为：建水县南庄镇羊街村委会新建卫生室内。羊街卫生所的位置在羊街村内，羊街卫生所的挂牌营业场所即新建卫生室内，两者并无本质上的区别。上诉人保险索赔的医疗事故发生地点在其执业人员周XX位于建水县的家里，对外挂羊街卫生所分所的牌子。周XX在家中行医并设立卫生所分所并无医疗机构执业许可证，且不在建水县卫生行政主管部门允许及报备范围内。医疗事故发生在田心村周XX家中，不在上诉人与被上诉人签订的两份保险单约定承保区域范围内即羊街村委会新建卫生室内和羊街村，所以这起医疗事故发生地不在保险合同约定的承保区域内。一审法院认为医疗事故的地点超出保险赔偿范围，驳回上诉人的诉讼请求，并无不当。上诉人主张周XX家中的分所与羊街村卫生所是同为一体的，都在承保范围内，被上诉人应该赔偿的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币4360元，由上诉人南庄镇羊街村卫XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　莫云辉
审判员　　王宏伟
审判员　　高　健
二〇一九年四月十六日
书记员　　何鼎赢