当既往病史与投保后所患重大疾病无因果关系时，保险公司还能拒赔吗？#齐齐哈尔保险理赔律师

2025年03月19日
14:10
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

保险合同的订立与履行，如同一场严谨的契约之舞。一方需如实告知健康状况，另一方要清晰提示条款。而本案中，投保人未如实告知的 “步伐” 与保险公司提示义务的 “节奏” 产生了错位，由此奏响了争议的旋律。

一、案件简要事实

2021 年 1 月 6 日，原告杨某珍以易某平为被保险人，向 XX 保险公司进行电子投保。其中，某生命康健无忧重大疾病保险（经典版）基本保险金额 60000 元，交费期 15 年，每期保费 4146 元；附加住院费用补偿医疗保险 D 款基本保险金额 5000 元，交费 1 年，每期保费 285 元；住院每日补贴医疗保险 A 款基本保险金额 200 元，交费 1 年，每期保费 650 元；意外门急诊医疗保险基本保险金额 2000 元，交费 1 年，每期保费 31 元，合计每期保费 5112 元。双方认可原告已交纳 2 期保费至 2023 年 1 月 16 日。在个人保险投保单中，关于被保险人过往检查及疾病情况的询问，如最近五年的检查情况、是否患有高血压、慢性胃肠炎、肝炎等疾病，均勾选为 “否”。

2021 年 1 月 18 日，杨某珍再次以易某平为被保险人，投保《某生命康悦人生费用补偿医疗保险（2019 版）》，基本保险金 200 万元，保险期间 1 年，每期保费 1009 元，同样交纳了 2 期保费。

2022 年 8 月 2 日，易某平因腹主动脉瘤入住重庆医科大学附属第一医院治疗 9 天，产生医疗费 196726.58 元，个人自费 120784 元。8 月 11 日，又因肾肿瘤（右肾透明细胞癌）住院 14 天，产生医疗费用 65020.66 元，个人自费 55411.61 元。原告认为此情况属于保险责任范围，遂向 XX 保险公司提出理赔申请。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司于 2022 年 9 月 6 日作出《理赔决定通知》。对于 P000000089809741 号保单，保险公司认为，投保人在投保前未如实告知被保险人易某平患有高血压等病史。根据保险合同约定，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除保险合同，且对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。因此，按《某生命康健无忧重大疾病保险（经典版）》约定，自 2022 年 9 月 6 日起解除合同，并不退还保险费；按《某生命附加住院费用补偿医疗保险 D 款》约定，不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任；按《某生命附加住院每日补贴医疗保险（A）款》条款约定，不承担每日补贴医疗保险金赔偿责任；按《某生命意外门急诊医疗保险》条款约定，解除合同并不退还保险费。

对于 P000000090132759 号保单，即《某生命康悦人生费用补偿医疗保险》，保险公司同样以投保前高血压等病史未告知为由，不承担一般医疗住院保险金赔偿责任。保险公司秉持保险合同中如实告知义务的重要性原则，认为投保人违反该义务，动摇了保险合同成立的基础，其有权依据合同条款进行拒赔及解除合同的操作。

三、法院认为

原被告双方签订的保险合同系真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，合法有效。被告抗辩原告未如实告知既往病史，与查明事实不符，且被告未提供足够证据反驳原告主张。相反，原告提供的与第三人通话录音及三方当事人陈述显示，原告通过第三人投保时，其既往病史与保险期内首次罹患重大疾病的因果关系并不明确。同时，被告未证实已对格式条款内容向原告尽到全面、具体、明确的提示义务。因此，被告辩解原告未如实告知不成立，其无权单方解除保险合同，应依约承担理赔义务。法院支持原告关于医疗费 176195.61 元、重大疾病基本保险金 60000 元以及住院每日补贴医疗保险 4600 元的请求，驳回原告关于附加住院费用补偿医疗保险 5000 元的主张。

四、何帆律师评析

在本案例中，投保人如实告知义务与保险人提示说明义务成为关键争议点。投保人应秉持诚实信用原则，如实告知被保险人健康状况。但本案中，保险公司难以证明投保人未如实告知行为对承保决定有实质性影响，且自身提示义务履行存疑。对于投保人而言，在投保时务必仔细阅读条款，如实填写信息，避免理赔纠纷。而保险公司应规范操作流程，加强对格式条款的解释说明。此案例警示双方，在保险合同订立及履行过程中，应严格遵循合同约定及法律规定，维护自身合法权益，促进保险行业健康发展。

保险公司胜诉案例：无有效机动车驾驶证，发生交通事故后保险公司能因此免责吗？#哈尔滨保险理赔律师

诊断为直肠癌T4aN2bM1aIVa期，保险公司认为基因检测项目不应当赔#潍坊保险理赔律师

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566