保险公司胜诉案例：根据ICD-10编码所患疾病为先天性疾病，保险公司还需承担保险责任吗？#济宁保险理赔律师

2025年03月18日
11:08
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同签订时的细节，往往在理赔时掀起波澜。本案中，张某因房间隔缺损申请理赔遭拒，XX 保险公司以先天性疾病免责与投保提示充分为由抗辩，双方争议背后究竟藏着怎样的真相与启示？

一、案件简要事实

2016 年 10 月 10 日，张某的外婆池某某以其母亲李某某的名义，向 XX 保险公司投保，签订了《人身保险合同》。合同涵盖少儿超能两全保险、个人意外伤害保险等多个险种。合同条款明确规定，对于遗传性疾病、先天性疾病等情况，保险公司不承担保险责任，并对先天性畸形、变形或染色体异常等概念依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD - 10）进行了释义。投保人李某某在《个人人身保险投保单》上签名确认，表明已了解保险条款内容。

2019 年 8 月 26 日，张某因发现心脏杂音 1 个多月入院治疗，8 月 31 日重庆医科大学附属儿童医院诊断其主要病症为 “房间隔缺损（Ⅱ），疾病编码：Q21.100” 。同年 1 月 17 日张某向 XX 保险公司提出理赔申请，10 月 18 日保险公司以该病症属于合同责任免除范围中的先天性疾病为由，作出《不予受理（撤案）通知书》，拒绝理赔。此外，投保时只有身为 XX 保险公司业务员的池某某在场，她同时也是此次投保业务的代理人。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔主要基于以下几方面原因。首先，从保险合同条款来看，《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加少儿超能宝重大疾病保险条款》明确规定，因遗传性疾病、先天性疾病、变形或染色体异常导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任。同时，对先天性畸形、变形或染色体异常给出了清晰释义，即被保险人出生时就具有的相关异常情况，且依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD - 10）确定。而张某所患的 “房间隔缺损（Ⅱ）”，根据 ICD - 10 编码，属于心脏间隔先天性畸形范畴。

其次，在投保流程方面，投保人李某某在《个人人身保险投保单》上签名确认，其中明确表示被保险人或其法定监护人及投保人已认真阅读 “投保提示书”，保险代理人已对投保事项和保险条款的所有内容，特别是免除和限制保险公司保险责任的条款作了详细解释和明确说明，投保人对此无异议。这表明投保人在投保时已充分知晓合同中的免责条款内容。再者，虽然投保时只有身为保险公司业务员的池某某在场，但池某某作为保险业务代理人，其行为代表了保险公司。综合这些因素，保险公司认为张某所患疾病属于先天性疾病，符合合同约定的免责情形，因此拒绝理赔。

三、法院认为

一方面，投保人李某某在《个人人身保险产品投保提示书》和《个人人身保险投保单》上的签名真实有效，且投保单中明确记载保险公司已尽到对条款的解释说明义务。另一方面，池某某作为保险公司业务员和此次投保业务的代理人，即便投保时只有她在场，也应认定保险公司在投保时已尽到提示义务。此外，张某所患 “房间隔缺损（Ⅱ）”，按照世界卫生组织 ICD - 10 分类以及保险合同约定，属于先天性疾病，在保险公司责任免除范围内。所以，法院判决驳回张某的全部诉讼请求。

四、何帆律师评析

在这起案件中，保险合同的条款约定清晰明确，保险公司在投保环节也尽到了提示义务。从法律角度看，合同对双方具有约束力，当出现符合免责条款的情形时，保险公司拒赔具有合理性。对于投保人而言，在签订保险合同前，务必仔细阅读合同条款，特别是免责条款部分，确保自身充分理解。同时，在涉及未成年人投保等情况时，更要谨慎对待。而保险公司在销售保险产品过程中，应规范业务流程，确保提示义务的履行清晰到位，避免日后纠纷。本案也提醒公众，购买保险是为了防范风险，但需在了解合同内容的基础上合理维权。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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