诊断为直肠癌T4aN2bM1aIVa期，保险公司认为基因检测项目不应当赔#潍坊保险理赔律师

2025年03月18日
11:08
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同的条款边界在哪？面对医院将手术组织送院外机构检测产生的费用，潘 XX 与 XX 保险公司各执一词，一场关于 “必要且合理医疗费用” 认定的博弈就此展开。

一、案件简要事实

2019 年 9 月 23 日，原告潘 XX 作为投保人及被保险人，与 XX 保险公司签订了人身保险合同（合同号 9500201001638508），并依约缴纳了保险费。此次购买的主险为 “百年臻爱倍至终身重大疾病保险”，保险期间为终身，同时附加了 “百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险”“百年附加安康保住院医疗保险”“百年附加意外伤害保险” 以及 “百年附加意外伤害医疗保险”，四种附加险的保险期间均为一年，保险合同于 2019 年 9 月 24 日正式生效。其中，“百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险” 条款 1.3.2（6）明确规定，检测检验费涵盖住院期间为诊断疾病，通过必要医学手段检查及检验所产生的必要且合理的医疗费用，如 X 光费、心电图费等多项列举费用。

2020 年 6 月 19 日，潘 XX 因身体不适前往陆军军医大学第一附属医院（西南医院）检查治疗，被诊断为直肠癌 T4aN2bM1aIVa 期，同时伴有肝转移瘤、结直肠腺瘤等疾病。潘 XX 在该医院住院治疗至 7 月 15 日出院。出院后，XX 保险公司对潘 XX 在陆军军医大学第一附属医院的大部分医疗费用进行了赔付，但对于医院将手术切除的新鲜组织送往重庆国盛恒康健康管理有限公司进行泛癌种加强基因检测（靶向 + 化疗 + VEGFR2+PD-L1）所产生的 16800 元检测费用，保险公司拒绝赔付。潘 XX 遂向法院提起诉讼，要求 XX 保险公司支付该笔检测费用。

案件审理过程中，潘 XX 提交了人身保险合同、保费缴纳发票、住院病历、检测报告及收费收据等证据，这些证据经庭审质证，具备法律效力，法院予以认定。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据保险合同 “百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险” 条款 1.3.2（6）的规定，虽然条款列举了多种检测检验费用属于赔付范围，但对于将手术切除组织送往院外第三方机构进行的泛癌种加强基因检测，并不在合同明确列举的检测项目范畴之内。保险公司强调合同条款的明确性和约定性，主张仅对符合条款明确列举的检测费用承担赔付责任。此外，保险公司还指出，该检测并非在医院内部进行，其流程与常规在医院检验科完成的检测不同，存在一定的不确定性和不可控性，难以认定其属于 “必要且合理” 的医疗费用范畴。同时，保险公司认为，合同条款作为双方权利义务的依据，应当严格按照字面意思进行解释和执行，在合同未明确将此类院外第三方基因检测费用纳入赔付范围的情况下，公司没有赔付义务。

三、法院认为

潘 XX 与 XX 保险公司签订的人身保险合同及附加合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，保险合同关系合法有效，双方应全面履行各自义务。在保险合同有效期内，潘 XX 生病住院，医院将其手术切除组织送第三方机构进行泛癌种加强基因检测，此检测与潘 XX 的疾病治疗密切相关，属于必要的医疗费用。保险公司拒赔不符合保险合同 “百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险” 第 1.3.2（6）条约定，构成违约，应承担支付 16800 元医疗保险金的保险责任。

四、何帆律师评析

在本案中，关键在于对保险合同条款中 “检测检验费” 范围的理解。保险公司依据合同条款的列举式规定，狭隘地将赔付范围限定于明确列举项目，忽略了保险合同保障被保险人合理医疗费用的本质目的。而法院从整体合同目的出发，结合被保险人实际治疗需求，认定院外基因检测费用属于必要医疗费用，更符合公平原则。这提醒投保人，在签订保险合同时应仔细研读条款，明确保障范围；保险公司在拟定条款时，也应更加清晰界定赔付项目，避免因条款模糊引发纠纷。同时，对于医疗检测等新的治疗辅助手段，保险公司需与时俱进，合理调整保险条款，以更好地平衡双方利益。

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